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老年三叉神经痛个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女性，72岁，已婚，退休教师，因“右侧面部反复发作性剧痛3个月，加重1周”于202X年X月X日入院。患者既往有高血压病史10年，长期口服硝苯地平控释片30mg每日1次，血压控制在130-145/80-90mmHg；2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍片0.5g每日3次，空腹血糖控制在6.5-7.8mmol/L。无手术史、外伤史，无药物过敏史，否认吸烟、饮酒史。患者育有1女，女儿可定期前来探视，家庭支持良好。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现右侧面部疼痛，初始疼痛局限于右侧面颊部，呈刀割样、闪电样剧痛，每次发作持续数秒至1分钟，每日发作2-3次，洗脸、刷牙时可诱发疼痛，休息后可自行缓解，未予重视。1个月前疼痛逐渐加重，累及右侧鼻翼及上唇区域（三叉神经第二、三支分布区），发作频率增加至每日5-6次，每次持续1-2分钟，自行服用“布洛芬”后疼痛无明显缓解。1周前疼痛进一步加重，每日发作8-10次，每次持续2-3分钟，夜间常因疼痛惊醒，严重影响睡眠，日间精神萎靡，遂至我院神经内科就诊，门诊以“三叉神经痛”收入院。

（三）体格检查

生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压140/85mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。

一般情况：神志清楚，精神萎靡，营养中等，体型偏瘦，身高158cm，体重52kg，BMI20.8kg/m2。自主体位，查体合作，回答问题准确。

神经系统检查：意识清晰，言语流利，记忆力、定向力正常。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，角膜反射正常（双侧均存在）。右侧三叉神经第二支（上颌支）、第三支（下颌支）分布区触痛阳性，轻触右侧鼻翼、上唇可诱发剧烈疼痛，疼痛发作时患者表现为右侧面部肌肉抽搐、皱眉、咬牙，疼痛缓解后恢复正常。双侧额纹对称，鼻唇沟无变浅，鼓腮、示齿正常，伸舌居中。四肢肌力、肌张力正常，腱反射对称（++），病理反射未引出，深浅感觉正常，共济运动正常。

其他系统检查：皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。脊柱四肢无畸形，关节活动正常。

（四）辅助检查

实验室检查：血常规：白细胞计数5.6×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白128g/L，血小板计数210×10?/L；肝肾功能：谷丙转氨酶32U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素15μmol/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L；空腹血糖7.2mmol/L，糖化血红蛋白6.8%；凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，国际标准化比值1.02，均在正常范围。

影像学检查：头颅MRI平扫+三叉神经薄扫：脑内散在腔隙性脑梗死（双侧基底节区），脑白质轻度脱髓鞘改变，未见明显颅内占位性病变；三叉神经走行区未见明显血管压迫征象，三叉神经本身无明显增粗、变性表现。

疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评估患者疼痛程度，入院时NRS评分为8分（重度疼痛）；采用疼痛发作频率与持续时间记录表，记录患者每日疼痛发作8-10次，每次持续2-3分钟。

心理状态评估：采用焦虑自评量表（SAS）评估，患者SAS评分为65分（中度焦虑）；抑郁自评量表（SDS）评分为48分（无抑郁）。

睡眠评估：采用匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）评估，患者PSQI评分为18分（重度睡眠障碍），患者诉近1周每晚睡眠时间仅3-4小时，入睡困难（需1-2小时才能入睡），夜间因疼痛惊醒2-3次，日间疲劳、注意力不集中。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：右侧面部刀割样疼痛

与三叉神经受刺激导致神经异常放电有关。依据：患者主诉右侧面部反复发作刀割样、闪电样剧痛，累及三叉神经第二、三支分布区，NRS评分8分；每日疼痛发作8-10次，每次持续2-3分钟，洗脸、轻触面部可诱发疼痛；疼痛发作时伴随面部肌肉抽搐，严重影响日常生活。

（二）睡眠形态紊乱：入睡困难、易醒、睡眠时间不足

与夜间疼痛频繁发作、疼痛导致躯体不适有关。依据：患者PSQI评分为18分，诉近1周每晚仅睡3-4小时，入睡需1-2小时，夜间因疼痛惊醒2-3