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慢性非癌性疼痛个案护理（张某）

一、案例背景与评估

（一）一般资料

张某，女性，52岁，某市中学语文教师，住址为某市某区XX路XX号，联系电话138XXXX1234，于202X年X月X日因“腰骶部伴左下肢放射痛3年，加重1周”入院，收治于骨科病房。患者身高162cm，体重65kg，BMI24.8kg/m2，已绝经2年，无吸烟、饮酒史，长期从事教师工作，每日站立授课4-5小时，坐姿备课3-4小时，日常缺乏运动。

（二）主诉与现病史

患者主诉腰骶部伴左下肢放射痛反复发作3年，近1周因受凉后症状加重。3年前，患者因长期站立授课后首次出现腰骶部酸胀疼痛，休息后可自行缓解，未予重视；2年前疼痛逐渐加重，出现左臀部沿大腿后侧、小腿外侧的刺痛样放射痛，活动后疼痛加剧，休息后仅能部分缓解，在外院行腰椎CT检查提示“L4-L5椎间盘突出”，口服“布洛芬”（具体剂量不详）并配合理疗后症状暂时缓解；1周前受凉后，左下肢放射痛明显加剧，夜间平卧时疼痛尤为严重，需频繁翻身，每日睡眠时间仅3-4小时，静息时VAS评分6分，活动时8分，口服“布洛芬缓释胶囊0.3gbid”后疼痛缓解效果不佳，为进一步诊治就诊，门诊以“腰椎间盘突出症（L4-L5、L5-S1）”收入院。

（三）既往史与个人史

既往史：高血压病史5年，最高血压150/95mmHg，长期规律口服“缬沙坦胶囊80mgqd”，血压控制在130-140/80-85mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无肝炎、结核等传染病史，未经历过手术、外伤，无药物、食物过敏史。

个人史：生于原籍，无长期外地旅居史；月经史正常，已绝经2年；家族史无特殊，父母健在，否认遗传病及传染病史。

（四）身体评估

入院时生命体征：T36.5℃，P82次/分，R18次/分，BP135/85mmHg，神志清楚，精神疲惫，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大；头颅五官、颈部、胸廓、腹部检查均无异常。

专科评估：腰骶部皮肤无红肿、破损，L4-L5、L5-S1棘突间及左侧棘旁肌压痛（+），叩击痛（+），疼痛向左下肢放射；左直腿抬高试验30°（+），加强试验（+），右直腿抬高试验60°（-）；左小腿外侧皮肤痛觉减退，左足背伸肌力4级，左足跖屈肌力4级，右下肢肌力5级；双侧膝腱反射、跟腱反射对称存在，病理反射未引出。

疼痛评估：采用VAS评分法，静息时6分，活动时8分；McGill疼痛问卷评分：感觉项12分，情感项8分，总分20分，提示中度至重度疼痛。

（五）辅助检查

腰椎MRI（202X年X月X日，外院）：L4-L5椎间盘向左侧后方突出约5mm，压迫左侧L5神经根；L5-S1椎间盘向后方突出约3mm，硬膜囊轻度受压；腰椎椎体边缘骨质增生，椎间隙未见明显狭窄。

腰椎X线片（入院当日）：腰椎生理曲度变直，L4-L5、L5-S1椎体边缘骨质增生，未见椎体骨折、脱位。

血常规（入院当日）：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，红细胞4.5×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板230×10?/L，各项指标均在正常范围。

生化检查（入院当日）：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.4mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均正常；C反应蛋白6.5mg/L（正常参考值0-10mg/L），血沉12mm/h（正常参考值0-20mm/h），排除感染及炎症急性发作。

（六）心理社会评估

采用焦虑自评量表（SAS）评估，得分为65分（标准分≥50分为焦虑，50-59分为轻度，60-69分为中度，≥70分为重度），提示中度焦虑；抑郁自评量表（SDS）评分48分，无明显抑郁。患者自述因疼痛反复发作，担心影响站立授课工作及日常生活，夜间睡眠差导致白天精神不济，情绪易烦躁；家庭支持良好，丈夫及子女能陪同就诊并提供照顾，但患者对疾病预后及自我护理知识了解较少，存在“疼痛时不敢活动”的误区，担心活动会加重病情。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛（左下肢放射痛）

与L4-L5椎间盘突出压迫左侧L5神经根、神经根水肿有关。依据：患者主诉左下肢放射痛，VAS评分7-8分，左直腿抬高试验30°（+），左小腿外侧感觉减退，腰椎MRI提示L4-L5椎间盘突出压迫左侧L5神经根。

（二）慢性疼痛（腰骶部）

与长期腰椎间盘突出致神经根慢性受压、腰骶部肌肉痉挛、椎体骨质增生有关。依据：