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脑炎合并抗病毒护理查房记录

一、疾病介绍

脑炎是指脑实质受病原体侵袭导致的炎症性病变，其病因复杂多样。根据病因不同，可分为病毒性脑炎、细菌性脑炎、真菌性脑炎、寄生虫性脑炎等，其中病毒性脑炎在临床上较为常见。

病毒性脑炎多由肠道病毒、单纯疱疹病毒、带状疱疹病毒、巨细胞病毒、EB病毒等引起。病毒侵入人体后，可通过血液循环到达中枢神经系统，也可直接侵犯中枢神经系统，从而引起脑实质的炎症反应。其病理生理过程主要为病毒在神经细胞内复制，导致神经细胞损伤、坏死，同时引起炎症细胞浸润、血管扩张、脑水肿等一系列病理改变。

病毒性脑炎的临床表现轻重不一，取决于病毒的种类、感染的程度以及患者的机体免疫状态等。常见的症状包括发热，体温可高达39℃以上，且持续时间较长；头痛，多为剧烈的持续性头痛，可伴有恶心、呕吐；意识障碍，患者可出现嗜睡、烦躁不安、谵妄、昏迷等不同程度的意识改变；精神症状，如记忆力减退、注意力不集中、情绪不稳定、行为异常等；部分患者还可出现抽搐、肢体瘫痪、语言障碍、视力及听力障碍等神经系统症状。

诊断病毒性脑炎主要依靠临床表现、实验室检查和影像学检查。实验室检查中，血常规检查可能显示白细胞计数正常或轻度升高，脑脊液检查是重要的诊断依据，通常表现为脑脊液压力升高，外观清亮或微浊，白细胞数轻度至中度增多，以淋巴细胞为主，蛋白含量轻度升高，糖和氯化物正常。影像学检查如头颅CT或MRI可显示脑实质内的炎症病灶，有助于明确病变的部位和范围。

抗病毒治疗是病毒性脑炎治疗的关键措施，能够有效抑制病毒的复制，减轻脑实质的损伤，改善患者的预后。常用的抗病毒药物包括阿昔洛韦、更昔洛韦、利巴韦林等，具体用药需根据病毒的种类选择。同时，还需给予对症支持治疗，如降温、止惊、降低颅内压、维持水电解质平衡、营养支持等。

二、病史简介

患者张某，男，42岁，因“发热伴头痛7天，意识恍惚2天”于2025年8月5日入院。

患者7天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.8℃，呈持续性，无畏寒、寒战，伴有剧烈头痛，呈全头部胀痛，咳嗽及活动时加重，休息后无明显缓解，同时伴有恶心，呕吐3次，为胃内容物，非喷射性。自行服用“布洛芬混悬液”后，体温可短暂降至38℃左右，但不久后又再次升高，头痛症状无明显改善。

2天前患者家属发现其意识恍惚，呼之能应，但反应迟钝，回答问题不切题，对近期发生的事情记忆模糊，遂送至当地医院就诊。当地医院行血常规检查示：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞比例72.5%，淋巴细胞比例23.1%。头颅CT检查未见明显异常。给予“头孢曲松钠”抗感染及对症治疗（具体用药剂量不详）后，患者症状无明显好转，为求进一步诊治，转入我院。

患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。预防接种史按国家规定进行。无吸烟、饮酒等不良嗜好。家族中无类似疾病患者。

入院时体格检查：体温39.2℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压135/85mmHg。神志恍惚，精神萎靡，查体欠合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈抵抗阳性，克氏征阳性，布氏征阳性。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

三、护理评估

（一）一般状况评估

患者入院后，持续监测生命体征。入院第1天，体温波动在38.5-39.5℃之间，脉搏100-105次/分，呼吸20-23次/分，血压130-140/80-90mmHg。神志仍恍惚，精神状态较差，卧床休息，自理能力完全丧失，需专人照料。

（二）神经系统评估

意识状态：采用格拉斯哥昏迷量表（GCS）评估，入院时评分为11分（睁眼反应3分，语言反应4分，运动反应4分），表现为意识恍惚，对言语刺激有反应，但不能准确回答问题。

瞳孔：双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射灵敏，无瞳孔散大或缩小现象。

肌力与肌张力：四肢肌力均为4级，肌张力正常，无肢体瘫痪或肌张力增高、降低表现。

脑膜刺激征：颈抵抗阳性，颏胸距3横指，克氏征阳性，布氏征阳性，提示存在脑膜刺激症状。

其他神经系统症状：未出现抽搐、癫痫发作，无语言障碍、视力及听力异常。

（三）实验室检查评估

血常规：入院第1天复查血常规，白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例