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正规死亡证明书范本模板

一、引言

死亡证明书是公民死亡的法定医学证明文件，是人口管理、殡葬服务、遗产继承、保险理赔等事项的重要法律依据。其填写的规范性、准确性和完整性，直接关系到相关事务的顺利办理。本范本旨在提供一个符合常规要求的死亡证明书模板参考，具体填写时需严格遵循国家及地方相关法律法规和医疗卫生机构的规定，由具有资质的医师根据实际情况如实、准确填写。

二、死亡证明书范本

（一）死者基本信息

项目

内容

:---------------

:-------------------------------------

**死者姓名**

（此处填写死者姓名）

**性别**

□男□女

**民族**

（此处填写民族，如：汉、回、满等）

**出生日期**

年月日（阳历/阴历：）

**死亡日期和时间**

年月日时分

**死亡地点**

□医院病房□急诊室□家中□其他（请注明详细地点：）

**籍贯**

（省/自治区/直辖市）（市/县）

**现住址**

（详细填写省、市、区/县、街道/乡镇、村/居委会、门牌号）

**婚姻状况**

□未婚□已婚□丧偶□离婚

**文化程度**

□文盲或半文盲□小学□初中□高中/中专□大专及以上

**职业或身份**

（如：工人、农民、干部、教师、无业等）

**身份证号码**

（此处填写死者身份证号码）

**生前工作单位**

（如无工作单位可填写“无”或退休前单位）

（二）死亡原因

1.直接死亡原因：

（指直接导致死亡的疾病、损伤或并发症。例如：急性呼吸衰竭）

_________________________________________________________________________

发生时间：年月日时(或：临死前分钟/小时/天)

2.引起直接死亡原因的疾病或情况（根本死亡原因）：

（指导致直接死亡原因发生的原发性疾病或损伤，是死亡的起始原因。例如：慢性阻塞性肺疾病）

_________________________________________________________________________

发病至死亡的时间间隔：_______________(例如：XX年XX月)

3.其他重要医学情况：

（指与死亡有关但并非直接或根本原因的其他疾病或情况，或促进死亡的因素。如无，可填写“无”）

_________________________________________________________________________

注：死亡原因的填写应遵循国际疾病分类（ICD）的原则，由经治医师或值班医师根据死者病史、体格检查、实验室检查及临终表现综合判断后填写。

（三）殡葬及相关信息

项目

内容

:---------------

:-------------------------------------

**死亡登记日期**

年月日

**家属联系电话**

（此处填写家属或联系人电话）

**与死者关系**

（此处填写家属或联系人与死者的关系）

**是否火葬**

□是□否（如为土葬，需符合相关规定）

**领证人姓名**

（此处填写领取死亡证明书人员姓名）

**与死者关系**

（此处填写领证人与死者的关系）

**领证日期**

年月日

（四）证明与签章

医师签名：______________________医师资格证书编号：______________________

（医疗卫生机构盖章）

日期：年月日

派出所注销户口意见：

经办人：______________________（派出所盖章）

日期：年月日

三、重要说明

1.填写要求：本证明书应用黑色或蓝色钢笔、签字笔填写，字迹清晰、不得涂改。如有错误，应重新填写，严禁刮擦、挖补。

2.法律效力：死亡证明书是具有法律效力的文件，填写人需对所填写内容的真实性和准确性负责。

3.多联用途：通常死亡证明书一式数联，分别用于殡葬管理、户口注销、社保结算、遗产继承等，具体联次及用途按地方规定执行。

4.特殊情况：对于非正常死亡（如意外事故、刑事案件等），应由公安机关等相关部门出具死亡证明或调查结论后，再由医疗机构出具相应证明。

5.保存期限：死者家属应妥善保管死亡证明书的相关联次，以备后续手续办理之需。

本范本仅为通用参考格式，各地卫生健康行政部门及医疗机构可能有统一印制的制式表格，实际使用时请以当地规定为准。