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系统性红斑狼疮护理查房记录

一、病史简介

本次查房患者为张某，女性，38岁，因“反复面部红斑伴关节疼痛5年，加重伴发热、胸闷1周”入院。患者5年前无明显诱因出现面部蝶形红斑，累及鼻梁及双侧颊部，红斑边界清晰，压之不褪色，同时伴双侧膝关节、肘关节疼痛，呈对称性，活动后疼痛加重，休息后可稍缓解，无晨僵现象。当时至当地医院就诊，完善相关检查后，查抗核抗体（ANA）1:1000（阳性），抗双链DNA（ds-DNA）抗体320IU/ml（正常参考值＜100IU/ml），补体C30.6g/L（正常参考值0.9-1.8g/L），补体C40.12g/L（正常参考值0.1-0.4g/L），诊断为“系统性红斑狼疮”。给予泼尼松片40mg口服，每日1次，羟氯喹0.2g口服，每日2次治疗，用药1个月后，面部红斑逐渐消退，关节疼痛缓解，随后泼尼松逐渐减量，至出院时减量至10mg口服，每日1次维持治疗。

出院后患者规律服药，病情相对稳定，期间偶有面部红斑轻微复发，自行调整泼尼松剂量至15mg口服，每日1次后可缓解。1周前患者因劳累后出现面部蝶形红斑再次加重，颜色鲜红，同时伴发热，体温最高达38.9℃，以午后及夜间发热明显，无畏寒、寒战，伴有胸闷、气促，活动后症状加重，休息后无明显缓解，偶有干咳，无咳痰、咯血。双侧膝关节、肘关节疼痛再次出现，程度较前加重，影响日常行走及肘关节活动。为进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“系统性红斑狼疮活动期”收入我科。

患者自发病以来，精神状态欠佳，食欲下降，近1周体重较前减轻3kg，睡眠质量差，夜间因胸闷、关节疼痛易醒。大小便正常，无尿频、尿急、尿痛，无腹泻、便秘。既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，无食物、药物过敏史。月经史正常，孕1产1，子女身体健康。家族中无系统性红斑狼疮及其他自身免疫性疾病病史。

入院后，立即完善相关检查。血常规：白细胞计数3.2×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例65%（正常参考值50%-70%），红细胞计数3.5×1012/L（正常参考值3.8-5.1×1012/L），血红蛋白105g/L（正常参考值115-150g/L），血小板计数120×10?/L（正常参考值125-350×10?/L）。尿常规：尿蛋白（++），尿红细胞（+），尿白细胞（-），尿糖（-），尿酮体（-）。肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）55U/L（正常参考值7-40U/L），谷草转氨酶（AST）48U/L（正常参考值13-35U/L），总胆红素（TBIL）15μmol/L（正常参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素（DBIL）5μmol/L（正常参考值0-6.8μmol/L），间接胆红素（IBIL）10μmol/L（正常参考值1.7-13.7μmol/L），血肌酐（Scr）88μmol/L（正常参考值44-133μmol/L），尿素氮（BUN）6.5mmol/L（正常参考值2.8-8.2mmol/L）。炎症指标：C反应蛋白（CRP）35mg/L（正常参考值0-10mg/L），血沉（ESR）65mm/h（正常参考值0-20mm/h）。自身抗体：抗核抗体（ANA）1:3200（阳性），抗双链DNA（ds-DNA）抗体580IU/ml（正常参考值＜100IU/ml），抗Sm抗体（+），抗干燥综合征A抗原（抗SSA）抗体（-），抗干燥综合征B抗原（抗SSB）抗体（-），补体C30.35g/L（正常参考值0.9-1.8g/L），补体C40.08g/L（正常参考值0.1-0.4g/L）。胸部CT：双肺下叶可见散在斑片状模糊影，考虑炎症改变，双侧少量胸腔积液。心脏超声：心包少量积液，左心室射血分数（LVEF）60%（正常参考值50%-70%）。

结合患者病史、症状、体征及辅助检查，目前诊断为：1.系统性红斑狼疮活动期（累及皮肤、关节、血液系统、肾脏、肺部、心包）；2.肺部感染；3.轻度贫血；4.白细胞减少；5.肝功能轻度异常。入院后给予甲泼尼龙琥珀酸钠40mg静脉滴注，每日1次，羟氯喹0.2g口服，每日2次，吗替麦考酚酯0.5g口服，每日2次，头孢哌酮舒巴坦钠2.0g静脉滴注，每12小时1次抗感染治疗，同时给予奥美拉唑肠溶胶囊20mg口服，每日2次保护胃黏膜，碳酸钙D3片600mg口服，每日1次预防骨质疏松，对乙酰氨基酚片0.5g口服，必要时（体温＞38.5℃时）退热治疗，以及对症支持治疗。经过3天治疗后，患者体