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膝关节结核骨型个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，48岁，农民，文化程度初中，因“右膝关节疼痛伴肿胀6个月，加重伴活动受限1个月”于202X年X月X日入院。患者既往有“肺结核”病史10年，当时予抗结核治疗（具体药物及疗程不详），自述已治愈；无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史；吸烟史20年，每日10支，饮酒史15年，每日饮白酒约2两，入院后已戒烟戒酒。

（二）主诉与现病史

患者6个月前无明显诱因出现右膝关节隐痛，活动后疼痛加剧，休息后可部分缓解，无明显肿胀、发热，未予重视及正规治疗。1个月前上述症状加重，右膝关节疼痛呈持续性钝痛，视觉模拟评分（VAS）7-8分，夜间偶有痛醒，伴右膝关节明显肿胀，皮温较对侧稍高，膝关节活动明显受限，行走需借助双拐，日常起居需家人协助。期间自行口服“布洛芬胶囊”（具体剂量不详），疼痛缓解不明显，为进一步诊治就诊于我院，门诊以“右膝关节结核？”收入骨科病房。

（三）体格检查

生命体征：体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，体重62kg，身高172cm，体重指数（BMI）20.9kg/m2。

专科检查：右膝关节明显肿胀，膝关节周径（髌骨中点水平）36cm，左膝周径32cm，右膝较左膝增粗4cm；膝内侧及髌上囊压痛（+），浮髌试验（+），研磨试验（+），侧方应力试验（-），抽屉试验（-）；膝关节活动度：主动屈曲30°，被动屈曲35°，主动伸展-10°，被动伸展-5°（正常膝关节活动度：屈曲135°，伸展0°）；下肢肌力：股四头肌肌力4级，腘绳肌肌力4级，胫前肌、腓肠肌肌力5级；下肢感觉功能正常，足背动脉搏动可触及，末梢血运良好。

（四）辅助检查

实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例62%（正常参考值50-70%），血红蛋白125g/L（正常参考值120-160g/L），血小板计数230×10?/L（正常参考值100-300×10?/L）；血沉（ESR）58mm/h（正常参考值0-20mm/h）；C反应蛋白（CRP）35mg/L（正常参考值0-10mg/L）；肝功能：谷丙转氨酶（ALT）38U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶（AST）32U/L（正常参考值0-40U/L），总胆红素15μmol/L（正常参考值3.4-20.5μmol/L）；肾功能：血肌酐85μmol/L（正常参考值53-106μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L）；结核菌素试验（PPD）：强阳性（硬结直径18mm，伴水疱）；结核抗体IgG（+）；右膝关节液检查：外观淡黄色浑浊，白细胞计数12×10?/L，分类以淋巴细胞为主（占75%），蛋白定量45g/L，糖定量2.1mmol/L（同期血糖5.6mmol/L），抗酸染色（+），结核分枝杆菌培养（+）（培养时间21天）。

影像学检查：右膝关节X线片（202X年X月X日）：右膝关节间隙变窄（内侧间隙明显），股骨内侧髁及胫骨平台可见虫蚀样骨质破坏，边缘模糊，关节周围软组织肿胀，未见明显骨膜反应；右膝关节MRI（202X年X月X日）：右膝关节腔内可见大量长T1长T2信号积液，股骨内侧髁、胫骨平台及髌骨可见不规则骨质破坏区，边界不清，增强扫描呈环形强化，滑膜增厚并明显强化，考虑结核性滑膜炎伴骨破坏；胸部CT（202X年X月X日）：双肺上叶可见陈旧性纤维条索影，未见活动性结核病灶。

（五）诊断结果

结合患者病史、症状、体征及辅助检查，最终诊断为：1.右膝关节结核（骨型）；2.双肺陈旧性肺结核。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：与膝关节结核性炎症刺激、骨质破坏及关节积液有关

依据：患者右膝关节持续性钝痛，VAS评分7-8分，夜间痛醒，膝内侧及髌上囊压痛明显，浮髌试验（+），研磨试验（+），活动后疼痛加剧。

（二）体温过高：与结核分枝杆菌感染引起的炎症反应有关

依据：患者入院时体温37.8℃，ESR58mm/h，CRP35mg/L，伴轻微乏力、盗汗症状。

（三）躯体活动障碍：与膝关节疼痛、肿胀、骨质破坏及活动受限有关

依据：患者右膝关节活动度明显下降（主动屈曲30°、伸展-10°），行走需借助双拐，日常起居需家人协助，股四头肌肌力4级。

（四）焦虑：与疾病迁延不愈、担心预后及治疗费用有关

依据：患者自述“担心治不好，以后不能干农活，给家里添负担”，情