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膝关节结核晚期护理查房记录

一、病史简介

（一）基本信息

患者张某，男性，58岁，因“右膝关节疼痛伴活动受限5年，加重伴窦道形成3个月”入院。患者既往无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无结核病史及结核接触史，无手术、外伤史，无药物过敏史。

（二）现病史

患者5年前无明显诱因出现右膝关节疼痛，呈持续性钝痛，活动后加重，休息后可稍缓解，伴膝关节轻度肿胀，无发热、盗汗、乏力等全身症状。起初未重视，自行口服“布洛芬”等非甾体抗炎药止痛治疗，症状时好时坏。2年前，右膝关节疼痛加剧，肿胀明显，活动受限加重，行走需借助拐杖，遂至当地医院就诊，行右膝关节X线检查提示“右膝关节间隙变窄，关节面骨质破坏”，考虑“膝关节骨性关节炎”，给予理疗、关节腔内注射“玻璃酸钠”等治疗，症状无明显改善。1年前，患者出现夜间盗汗、乏力、体重减轻（近1年体重下降约8kg），右膝关节肿胀进一步加重，皮肤温度略高于健侧，再次至当地医院就诊，行右膝关节MRI检查提示“右膝关节腔内积液，滑膜增厚，关节面及软骨下骨质破坏，考虑感染性病变可能”，查血沉（ESR）35mm/h，C反应蛋白（CRP）28mg/L，结核菌素试验（PPD）强阳性，痰培养未见结核分枝杆菌，诊断为“右膝关节结核”，给予“异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇”四联抗结核治疗。

治疗期间，患者规律服药，全身症状有所改善，但右膝关节疼痛、肿胀仍持续存在。3个月前，患者右膝关节内侧出现皮肤破溃，逐渐形成窦道，有淡黄色稀薄分泌物渗出，伴有异味，右膝关节活动严重受限，无法站立及行走，为求进一步治疗，遂来我院就诊。门诊以“右膝关节结核晚期、窦道形成”收入我科。

（三）入院时检查情况

体格检查

体温37.2℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，体重52kg，身高170cm，BMI17.8kg/m2，呈消瘦体型，神志清楚，精神萎靡，慢性病容。

专科检查：右膝关节明显肿胀，周径较左膝关节大6cm（左膝关节周径32cm，右膝关节周径38cm），膝关节内侧可见一长约2cm窦道，窦道口周围皮肤红肿、色素沉着，有淡黄色稀薄分泌物渗出，量约5ml/d，无明显出血，按压窦道周围有压痛，可触及波动感。右膝关节屈伸活动严重受限，主动屈伸范围为0°-30°（左膝关节主动屈伸范围为0°-135°），被动屈伸时疼痛加剧，浮髌试验阳性，侧方应力试验阴性，抽屉试验阴性，托马斯征阳性。右下肢肌肉萎缩明显，右大腿周径（髌骨上缘10cm处）较左大腿小4cm（左大腿周径45cm，右大腿周径41cm），右小腿周径（髌骨下缘10cm处）较左小腿小2cm（左小腿周径38cm，右小腿周径36cm），右足背动脉搏动可触及，感觉、血运正常。

实验室检查

血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白105g/L（正常参考值120-160g/L），血小板计数230×10?/L。

炎症指标：血沉（ESR）65mm/h（正常参考值0-20mm/h），C反应蛋白（CRP）48mg/L（正常参考值0-10mg/L）。

肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）45U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶（AST）38U/L（正常参考值0-40U/L），总胆红素15μmol/L（正常参考值3.4-17.1μmol/L），血肌酐78μmol/L（正常参考值53-106μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L）。

结核相关检查：结核抗体阳性，痰涂片及痰培养未见结核分枝杆菌，窦道分泌物涂片可见抗酸杆菌，窦道分泌物培养提示结核分枝杆菌生长，对异烟肼、利福平敏感，对吡嗪酰胺轻度耐药。

影像学检查

右膝关节X线片：右膝关节间隙消失，关节面骨质广泛破坏，软骨下骨硬化，可见死骨形成（大小约1.5cm×1.0cm），膝关节周围软组织肿胀，骨质疏松明显。

右膝关节MRI：右膝关节腔内大量积液，滑膜明显增厚并呈不均匀强化，关节软骨大部分破坏消失，软骨下骨骨质破坏区范围扩大，累及股骨远端及胫骨近端，可见死骨信号，窦道形成，窦道内可见异常信号，周围软组织水肿明显，肌肉萎缩。

胸部CT：双肺未见明显结核病灶，纵隔淋巴结无肿大，心、肝、脾等脏器未见明显异常。

（四）入院诊断与治疗计划

入院诊断

右膝关节结核晚期（窦道形成、死骨形成）

右下肢肌肉萎缩

轻度贫血

药物性肝损伤（轻度，抗结核药物所致）

治疗计划

抗结核治疗：根据药敏试验结果，调整抗结核方案为“异烟肼、利福平、左氧氟沙星、阿米卡星”，同时给予保肝药物（甘草酸二铵肠溶胶囊）治疗。

局部处理