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膝关节结核早期个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，48岁，农民，于202X年X月X日因“左膝关节疼痛伴活动受限1月余，加重伴低热3天”入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术、外伤史；10年前曾与活动性肺结核亲属共同居住1年（亲属已治愈），无吸烟、饮酒史，无药物过敏史。

（二）现病史与主诉

患者1月前无明显诱因出现左膝关节隐痛，呈持续性钝痛，活动后加重（如上下楼梯、下蹲时），休息后可缓解，无夜间痛醒；自行外用“活血化瘀膏药”（具体不详），症状无明显改善。3天前疼痛加重，呈胀痛，伴低热（体温波动于37.5-38.2℃），以午后及夜间明显，伴轻微盗汗、乏力，左膝关节活动范围进一步缩小，行走需扶单拐，遂至我院就诊。门诊查左膝关节X线提示“关节间隙稍窄，关节面边缘模糊”，以“左膝关节结核？”收入骨科病房。

（三）体格检查

全身检查：体温38.1℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg；神志清楚，精神尚可，消瘦（体重52kg，近1月体重下降3kg）；全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及；神经系统检查未见异常。

专科检查：左膝关节明显肿胀，膝眼消失，关节周围皮肤温度稍高于对侧（左膝皮温37.8℃，右膝36.5℃）；左膝关节内侧关节间隙压痛（+），外侧压痛（±），浮髌试验（+）（积液量约50ml）；膝关节活动度受限：主动屈曲80°（对侧130°），主动伸直-5°（对侧0°），被动活动时疼痛加剧；双下肢肌力：左股四头肌肌力4级，右股四头肌肌力5级，肌张力正常；病理征未引出。

（四）辅助检查

实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比52%（参考值40-75%），淋巴细胞百分比45%（参考值20-50%），血红蛋白118g/L（参考值115-150g/L）；血沉（ESR）35mm/h（参考值0-20mm/h）；C反应蛋白（CRP）28mg/L（参考值0-10mg/L）；肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）25U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶（AST）22U/L（参考值13-35U/L），血肌酐（Scr）68μmol/L（参考值44-133μmol/L）；结核菌素试验（PPD）：强阳性（硬结直径18mm，伴水疱）；痰培养：连续3次阴性；左膝关节腔穿刺液检查：外观淡黄色浑浊，白细胞计数1.2×10?/L，单核细胞占85%，抗酸染色（+），结核分枝杆菌核酸检测（PCR）阳性。

影像学检查：左膝关节X线片（入院当日）：左膝关节间隙稍变窄，关节面边缘轻度骨质稀疏，未见明显骨质破坏；左膝关节MRI（入院第2天）：关节腔内少量积液（深度约8mm），滑膜弥漫性增厚（最厚处约4mm），T2WI呈高信号，增强扫描可见强化，关节软骨未见明显缺损，骨髓信号未见异常。

（五）诊断结果

结合患者症状、体征及辅助检查，入院第3天明确诊断：左膝关节结核（早期）（根据《骨与关节结核诊疗指南（2021年版）》，符合“滑膜结核或早期骨结核，无明显骨质破坏，关节功能轻度受限”诊断标准）。

二、护理问题与诊断

依据NANDA-I护理诊断分类，结合患者评估结果，确立以下护理问题与诊断：

（一）急性疼痛：与左膝关节结核性炎症刺激滑膜、关节囊及周围软组织有关

依据：患者主诉左膝关节持续性胀痛，VAS疼痛评分4分（0-10分制）；左膝关节内侧压痛（+），被动活动时疼痛加剧；患者因疼痛刻意减少左膝关节活动，行走需扶拐。

（二）体温过高：与结核分枝杆菌感染引发的全身炎症反应有关

依据：患者近3天低热，体温波动于37.5-38.2℃，午后及夜间加重；伴盗汗、乏力；实验室检查提示血沉35mm/h、C反应蛋白28mg/L，均高于正常范围。

（三）躯体活动障碍：与膝关节疼痛、肿胀及炎症导致关节活动受限有关

依据：左膝关节主动活动度：屈曲80°、伸直-5°，较对侧明显下降；患者无法独立完成下蹲、上下楼梯动作，行走需依赖单拐；股四头肌肌力4级，存在轻度肌肉萎缩倾向。

（四）焦虑：与对疾病认知不足、担心治疗效果及家庭经济负担有关

依据：患者频繁向医护人员询问“是否会残疾”“治疗要花多少钱”，语速较快、情绪紧张；夜间入睡困难（入院前3晚平均睡眠时间4小时）；SAS焦虑自评量表评分58分（中度焦虑）。

（五）知识缺乏：缺乏膝关节结核疾病