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膝关节结核骨型护理查房记录

一、病史简介

本次护理查房对象为患者张某，男性，48岁，因“右膝关节疼痛伴活动受限3月余，加重1周”于2025年5月10日入院。患者3个月前无明显诱因出现右膝关节疼痛，呈持续性钝痛，活动后疼痛加剧，休息后可稍缓解，夜间疼痛不明显，未引起重视，未进行系统治疗。1个月前患者自觉右膝关节疼痛较前加重，伴肿胀，行走时疼痛明显，出现跛行，遂前往当地医院就诊，行右膝关节X线检查提示“右膝关节间隙变窄，股骨远端及胫骨近端可见骨质破坏”，给予口服“布洛芬”止痛治疗，症状缓解不明显。1周前患者右膝关节疼痛进一步加重，夜间可痛醒，关节活动严重受限，无法独立行走，为求进一步诊治来我院，门诊以“右膝关节结核（骨型）？”收入我科。

患者自发病以来，精神尚可，食欲稍差，睡眠因疼痛受影响，近3个月体重下降约5kg。既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。预防接种史随当地计划进行。

入院后完善相关检查：血常规示白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例58.2%，淋巴细胞比例32.5%，血红蛋白125g/L，血小板计数235×10?/L；血沉（ESR）65mm/h，C反应蛋白（CRP）28mg/L；结核菌素试验（PPD试验）强阳性；结核抗体检测阳性；右膝关节CT检查示：右股骨远端及胫骨近端可见多发不规则骨质破坏区，边界不清，部分区域可见死骨形成，关节腔内可见少量积液，周围软组织肿胀；右膝关节MRI检查示：右股骨远端、胫骨近端骨髓水肿，骨质破坏区呈长T1、长T2信号，增强扫描可见环形强化，关节腔内积液呈长T1、长T2信号，半月板及交叉韧带未见明显异常，周围软组织肿胀并可见强化。痰培养及痰涂片未见结核分枝杆菌，关节液涂片找到抗酸杆菌，关节液培养提示结核分枝杆菌生长。结合患者症状、体征及辅助检查，明确诊断为“右膝关节结核（骨型）”。

入院后给予异烟肼0.3g口服，每日1次；利福平0.45g口服，每日1次；吡嗪酰胺1.5g口服，每日1次；乙胺丁醇0.75g口服，每日1次进行抗结核治疗，同时给予甘露醇250ml静脉滴注，每日1次减轻关节肿胀，给予氨酚曲马多片1片口服，每12小时1次缓解疼痛，并完善术前相关检查，排除手术禁忌证，于2025年5月18日在全麻下行“右膝关节结核病灶清除术+死骨摘除术+关节腔引流术”，术后返回病房，给予心电监护、吸氧，持续关节腔引流，静脉输注头孢曲松钠2.0g，每日2次预防感染，继续规律抗结核治疗，给予营养支持治疗，目前术后第7天，患者恢复良好，拟于近日评估后调整护理方案。

二、护理评估

（一）一般情况评估

患者张某，男性，48岁，身高175cm，体重62kg，体温37.2℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg。意识清楚，精神状态尚可，发育正常，营养中等，自主体位（需借助助行器），查体合作。皮肤黏膜完整，无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理曲度正常，无畸形，活动自如。左膝关节无异常，右膝关节术后敷料包扎完整，无渗血、渗液，关节腔引流管通畅，引流液呈淡红色，量约30ml/24h，右下肢末梢血液循环良好，足背动脉搏动有力，皮温正常，感觉及运动功能正常。

（二）疼痛评估

采用数字疼痛评分法（NRS）对患者进行疼痛评估，患者术前疼痛评分最高达8分，夜间常因疼痛难以入睡；术后给予镇痛药物后，疼痛评分逐渐下降，术后第1天疼痛评分为6分，术后第3天为4分，目前术后第7天疼痛评分为2分，主要表现为右膝关节活动时轻微疼痛，休息时无明显疼痛。疼痛性质为钝痛，无放射痛，疼痛与活动、体位变化相关，活动时疼痛加重，休息后缓解。

（三）肢体功能评估

术前患者右膝关节活动严重受限，膝关节屈曲最大角度为30°，伸展不能完全伸直，存在5°屈曲挛缩，无法独立站立及行走，需他人搀扶或借助轮椅。术后第1天，在医护人员协助下进行右膝关节被动活动，屈曲角度达45°，伸展仍有3°屈曲挛缩；术后第3天，可主动进行右膝关节小范围活动，屈曲角度达60°，伸展接近伸直；术后第