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系统性红斑狼疮个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女性，32岁，公司职员，因“面部红斑伴双下肢水肿1周，发热3天”于202X年X月X日入院。患者平素体健，否认高血压、糖尿病、肾病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，无家族性自身免疫病史。身高160cm，入院时体重62kg（患者自述平素体重约58kg），体温38.5℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压145/90mmHg。

（二）现病史

患者1周前因连续加班劳累后，面部出现对称性红斑，呈蝶形分布，日晒后红斑颜色加深，同时伴双下肢凹陷性水肿，晨起时眼睑水肿明显。起初患者未重视，自行涂抹润肤霜后症状无改善。3天前患者出现发热，体温最高达38.8℃，伴全身乏力、双手掌指关节及近端指间关节疼痛，关节活动受限，无晨僵、口腔溃疡、脱发，无咳嗽咳痰、腹痛腹泻等症状。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊查尿常规示尿蛋白2+，血常规示白细胞3.2×10?/L，以“疑似系统性红斑狼疮”收入我科。

（三）身体评估

一般状况：神志清楚，精神萎靡，面色苍白，因面部红斑及水肿存在焦虑情绪，查体合作。

皮肤黏膜：面部可见典型蝶形红斑，边界清晰，压之不褪色，无脱屑；双颈部、胸前区散在红色斑丘疹，压之褪色；无口腔溃疡、皮肤破溃及雷诺现象。

淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。

呼吸系统：双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音，呼吸节律规整。

循环系统：心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，血压145/90mmHg（高于正常范围）。

消化系统：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。

泌尿系统：双肾区无叩击痛，双下肢膝关节以下呈凹陷性水肿，按压3秒后恢复，尿量较平时减少（入院当日尿量约800ml）。

运动系统：双手掌指关节、近端指间关节肿胀，压痛（+），关节活动度受限（掌指关节屈曲仅能达60°，正常可达90°），四肢肌力、肌张力正常，病理反射未引出。

（四）辅助检查

血常规（入院当日）：白细胞3.2×10?/L（正常参考值4.0-10.0×10?/L），红细胞3.5×1012/L（正常参考值3.8-5.1×1012/L），血红蛋白105g/L（正常参考值115-150g/L），血小板120×10?/L（正常参考值125-350×10?/L），提示轻度贫血、白细胞减少。

生化检查（入院当日）：白蛋白30g/L（正常参考值35-50g/L），血肌酐130μmol/L（正常参考值44-106μmol/L），尿素氮8.5mmol/L（正常参考值3.1-8.0mmol/L），尿酸360μmol/L（正常参考值155-357μmol/L），总胆固醇6.2mmol/L（正常参考值2.83-5.2mmol/L），甘油三酯2.1mmol/L（正常参考值0.56-1.7mmol/L），提示低蛋白血症、肾功能轻度受损、血脂异常。

尿液检查（入院当日）：尿常规示尿蛋白2+，尿潜血1+，尿沉渣镜检示红细胞5-8个/HPF（正常参考值0-5个/HPF）；24小时尿蛋白定量1.8g（正常参考值0.15g/24h），提示肾脏受累。

自身抗体检查（入院第2天）：抗核抗体（ANA）1:1000阳性（正常参考值1:40），抗双链DNA（ds-DNA）抗体500IU/ml（正常参考值100IU/ml），抗Sm抗体阳性，抗干燥综合征A抗原（抗SSA）抗体阳性，类风湿因子（RF）阴性，补体C30.6g/L（正常参考值0.9-1.8g/L），补体C40.1g/L（正常参考值0.1-0.4g/L），提示系统性红斑狼疮活动期。

炎症指标（入院当日）：血沉（ESR）45mm/h（正常参考值0-20mm/h），C反应蛋白（CRP）28mg/L（正常参考值0-10mg/L），提示炎症反应活跃。

影像学检查（入院第3天）：双手X线片示双手掌指关节、近端指间关节软组织肿胀，无骨质破坏；胸部CT示双肺未见明显异常，心影大小正常，无胸腔积液；腹部超声示肝脾未见肿大，双肾大小正常，皮髓质分界清晰，无腹水。

二、护理问题与诊断

（一）皮肤完整性受损

与系统性红斑狼疮导致的皮肤黏膜病变、日光照射刺激及皮肤水肿有关。患者面部存在蝶形红斑，躯干散在斑丘疹，皮肤屏障功能受损，若护理不当易出现皮肤破溃、感染。

（二）体液过多

与肾脏受累导致水钠潴留、低蛋白血症有关。患者双下肢凹陷性水肿，尿量减少（入院当日800ml），体重较平素增加4kg，血白蛋白30g/L，血肌酐、尿素氮轻度升高，符合体液过多的