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膝关节结核晚期个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，56岁，农民，因“右膝关节疼痛伴肿胀1年，加重伴活动受限3月”于202X年X月X日入院。患者既往有肺结核病史8年，曾规律服用抗结核药物（异烟肼、利福平）6个月后自行停药，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史，无手术外伤史。

（二）现病史与病情进展

患者1年前无明显诱因出现右膝关节隐痛，活动后加重，休息后可缓解，伴膝关节轻微肿胀，未重视，未就医。8个月前疼痛逐渐加重，肿胀明显，自行外敷“中药膏药”（具体成分不详），症状无改善。3个月前上述症状显著加重，右膝关节疼痛剧烈，夜间无法入睡，膝关节活动严重受限，无法独立行走，需家属搀扶或借助轮椅，伴食欲下降、体重减轻，近3月体重下降5kg，为求进一步治疗来院就诊，门诊以“右膝关节结核（晚期）”收入我科。

（三）入院查体

一般情况：体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，体重50kg，身高158cm，BMI20.0kg/m2。患者神志清楚，精神萎靡，慢性病容，贫血貌，主动体位，查体合作。

专科查体：右膝关节明显肿胀，膝周皮肤温度稍高于对侧，膝关节周围肌肉（股四头肌、腘绳肌）轻度萎缩，右膝髌上囊饱满，浮髌试验（+），麦氏征（-），侧方应力试验（-），抽屉试验（-）。膝关节活动度：屈曲30°，伸展-15°（正常膝关节屈曲135°-150°，伸展0°），VAS疼痛评分7分（0-10分评分法，10分为最剧烈疼痛）。双下肢感觉、血运正常，足背动脉搏动可触及。

（四）辅助检查结果

实验室检查：

血常规：白细胞计数6.8×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比58%（正常参考值40%-75%），淋巴细胞百分比35%（正常参考值20%-50%），血红蛋白95g/L（正常参考值女性110-150g/L，提示轻度贫血），血小板计数230×10?/L（正常参考值100-300×10?/L），白蛋白30g/L（正常参考值35-50g/L，提示低蛋白血症）。

炎症指标：血沉（ESR）85mm/h（正常参考值女性0-20mm/h，显著升高），C反应蛋白（CRP）60mg/L（正常参考值0-10mg/L，显著升高）。

结核相关检查：结核菌素试验（PPD）强阳性（硬结直径22mm，伴水疱）；痰培养（-）；右膝关节腔穿刺抽取积液5ml，关节液外观呈淡黄色浑浊液体，涂片染色找到抗酸杆菌（+），关节液培养提示结核分枝杆菌生长；γ-干扰素释放试验（IGRAs）阳性。

肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）35U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶（AST）30U/L（正常参考值0-40U/L），血肌酐（Scr）75μmol/L（正常参考值44-133μmol/L），尿素氮（BUN）5.2mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L），肝肾功能正常。

影像学检查：

膝关节X线片（202X年X月X日）：右膝关节间隙明显狭窄，内侧关节面软骨下骨骨质破坏，可见多个大小不等的死骨形成（最大直径约0.8cm），关节周围软组织肿胀，骨质疏松。

膝关节MRI（202X年X月X日）：右膝关节腔内大量积液，滑膜明显增厚（最大厚度约0.6cm），呈不均匀强化；股骨内侧髁、胫骨内侧平台骨皮质破坏，骨松质内见多发异常信号影（T1WI低信号、T2WI高信号），增强扫描呈环形强化；膝关节周围软组织水肿，未见脓肿形成。

胸部CT（202X年X月X日）：双肺上叶可见陈旧性肺结核病灶（纤维条索影、钙化灶），无新鲜活动性病灶。

二、护理问题与诊断

（一）慢性疼痛：与膝关节结核病变导致关节骨质破坏、滑膜炎症刺激及肌肉痉挛有关

依据：患者主诉右膝关节持续疼痛，活动后加重，夜间疼痛明显，影响睡眠；VAS疼痛评分7分；右膝关节肿胀、皮温稍高，活动度受限（屈30°、伸-15°）。

（二）躯体活动障碍：与膝关节疼痛、关节结构破坏（间隙狭窄、死骨形成）及肌肉萎缩有关

依据：患者无法独立行走，需借助轮椅或家属搀扶；膝关节活动度仅为屈30°、伸-15°，远低于正常范围；右膝关节周围肌肉（股四头肌）萎缩，肌力评级3级（肌力分级：0级完全瘫痪，1级肌肉收缩无动作，2级肢体可水平移动，3级肢体可抬离床面，4级能抗阻力，5级正常）。

（三）营养失调：低于机体需要量，与结核分枝杆菌感染导致机体消耗增加、食欲下降有关

依据：患者近3月体重下降5kg；血红蛋白95g/L（低于正常范围），白蛋白30g/L（低于正常范围