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膝关节结核早期护理查房记录

一、病史简介

本次护理查房对象为张某，男性，45岁，因“右膝关节疼痛伴活动受限2个月，加重1周”于2025年5月10日入院。患者2个月前无明显诱因出现右膝关节疼痛，呈持续性隐痛，夜间及活动后疼痛加剧，休息后可稍缓解，当时未引起重视，未进行系统治疗。1周前上述症状加重，右膝关节疼痛明显加剧，呈刺痛样，夜间常因疼痛醒来，影响睡眠质量，同时伴右膝关节肿胀，活动受限明显，行走时需借助拐杖，为求进一步诊治遂来我院就诊，门诊以“右膝关节结核？”收入我科。

患者既往体健，无结核病史及结核接触史，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。入院后完善相关检查，血常规示：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例58%，淋巴细胞比例35%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白135g/L；血沉（ESR）35mm/h，较正常参考值（0-20mm/h）升高；C反应蛋白（CRP）28mg/L，高于正常范围（0-10mg/L）；结核菌素试验（PPD试验）结果为强阳性；右膝关节X线片示：右膝关节间隙轻度变窄，关节面边缘可见模糊不清的虫蚀样骨质破坏，关节周围软组织轻度肿胀；右膝关节磁共振成像（MRI）示：右膝关节腔内可见少量积液，滑膜增厚，半月板及交叉韧带未见明显异常，股骨远端及胫骨近端可见散在的斑片状长T1、长T2信号影，考虑早期结核病变。结合患者症状、体征及辅助检查，目前诊断为“右膝关节结核（早期）”。

入院后给予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇四联抗结核治疗，同时给予对症支持治疗，如口服布洛芬缓释胶囊缓解疼痛，抬高右下肢促进静脉回流减轻肿胀，并完善相关术前检查，评估患者身体状况，为后续可能的手术治疗做准备。

二、护理评估

（一）一般情况评估

患者张某，男性，45岁，身高175cm，体重70kg，体温37.2℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。意识清楚，精神状态尚可，营养中等，睡眠质量较差，夜间因右膝关节疼痛易醒，饮食正常，大小便无异常。患者对自身疾病认知程度较低，担心疾病预后及治疗效果，存在焦虑情绪。

（二）疼痛评估

采用数字疼痛评分法（NRS）对患者右膝关节疼痛进行评估，患者入院时疼痛评分为7分，经过1周治疗后，疼痛评分降至4分。疼痛主要集中在右膝关节内侧，呈持续性胀痛，活动时疼痛加剧，夜间疼痛明显，影响睡眠。疼痛发作时，患者常采取右侧卧位，将右膝关节屈曲，以减轻疼痛。

（三）肢体功能评估

关节活动度评估：采用量角器测量患者右膝关节活动度，入院时右膝关节伸直受限，伸直角度为-10°（正常为0°），屈曲角度为90°（正常为135°-150°）；经过1周治疗及护理后，右膝关节伸直角度改善至-5°，屈曲角度改善至105°。

肌力评估：采用肌力分级法评估右下肢肌力，右髋关节肌力为5级（正常），右膝关节肌力为4级（能对抗中等阻力完成关节全范围运动），右踝关节肌力为5级（正常）。

行走能力评估：患者入院时需借助双拐杖行走，行走距离约50米即出现明显右膝关节疼痛，无法继续行走；经过1周治疗后，可借助单拐杖行走，行走距离可达150米，疼痛症状较前明显缓解。

（四）心理状态评估

通过与患者沟通交流及采用焦虑自评量表（SAS）对患者进行评估，患者SAS评分为58分，处于焦虑状态。患者表示对膝关节结核疾病了解较少，担心疾病会导致关节畸形、残疾，影响今后的工作和生活，同时担心长期抗结核治疗的副作用及治疗费用，存在明显的焦虑情绪。

（五）营养状况评估

采用主观全面评定法（SGA）对患者营养状况进行评估，患者饮食正常，每日摄入主食约250g，蛋白质约50g，蔬菜约300g，水果约200g，体重无明显变化，皮肤弹性良好，无水肿、贫血等营养不良表现，营养状况评级为A级（营养良好）。

（六）药物治疗效果及不良反应评估

抗结核药物治疗效果评估：患者已接受异烟肼（0.3g，每日1次，口服）、利福平（0.45g，每日1次，口服）、吡嗪酰胺（1.5g，每日1次，口服）、乙胺丁醇（0.75g，每日1次，口服）四联抗结核治疗1周，复查血沉（ESR）降至28mm/h，C反应蛋白（CRP）降至18mg/L，较入院时明显下降，说明抗结核治疗有效，病情得到初步控制。

药物不良反应评估：密切观察患者用药后的反应，患者未出现恶心、呕吐、食欲不振等胃肠道反应，无皮疹、瘙痒等过敏反应，无视力下降、听力异常等情况，复查肝功能（谷丙转氨酶、谷草转氨酶）、肾功能（血肌酐、尿素氮）均在正常范围内，未出现明显药物不良反应。

（七）皮肤黏膜评估

患者右