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医学环境案例发展教学课件演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

01前言

前言作为一名在临床带教岗位上深耕12年的护理教师，我始终坚信：医学教育的本质，是将书本上的“死知识”转化为临床中的“活能力”。而案例教学，正是架起理论与实践的那座桥。记得三年前带教时，有位实习护士曾困惑地问我：“老师，教科书里的护理诊断背得滚瓜烂熟，可面对真实患者时，怎么就不知道从哪儿下手？”这句话像根细针，扎在了我对传统教学模式的反思上——填鸭式的知识灌输，终究抵不过真实场景中“手忙脚乱”的冲击。

这些年，我参与过20余例临床典型病例的教学转化，从急性心梗到脑卒中，从糖尿病酮症到产后抑郁。每一次将真实病例打磨成教学课件的过程，都是对“以患者为中心”理念的再深化。今天要分享的，是去年我在心血管内科带教时遇到的一个典型案例。它像面镜子，照见了护理评估的细致、护理诊断的精准，更照见了护患之间最朴素的温度。希望通过这个案例的拆解，能让年轻的护理同仁们明白：医学案例教学的核心，不是机械地“对答案”，而是培养“在混沌中找秩序、在变化中抓关键”的临床思维。

02病例介绍

病例介绍2023年5月17日清晨7:30，急诊科的绿色通道推进来一位62岁的男性患者。他捂着胸口，额头渗着豆大的汗珠，呼吸急促地说：“大夫，我这儿疼得像压了块大石头，从后半夜3点多就开始，吃了片硝酸甘油也没缓过来……”患者张师傅，既往有10年高血压病史，平日规律服用氨氯地平，但近半年因工作忙碌常漏服；吸烟史35年，日均20支；否认糖尿病史。家属补充：患者昨夜陪客户饮酒约200ml，睡前还说“胃有点烧”，没当回事。入院时查体：T36.8℃，P108次/分（律不齐），R22次/分，BP165/100mmHg；痛苦面容，强迫坐位；双肺底可闻及细湿啰音；心界向左下扩大，心音低钝，未闻及杂音；腹软，无压痛；双下肢无水肿。

病例介绍急诊心电图提示：V1-V4导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV；肌钙蛋白I（cTnI）6.2ng/ml（正常＜0.04ng/ml）；肌酸激酶同工酶（CK-MB）89U/L（正常＜25U/L）。结合症状、体征及检查，初步诊断为“ST段抬高型心肌梗死（前壁）”，立即启动导管室，9:15行急诊PCI术，于前降支植入支架1枚，术后转入CCU。

03护理评估

护理评估接到CCU的通知时，我正带着3名实习护士进行晨间教学。推着护理车走向病房的路上，我特意放慢脚步：“记住，护理评估不是填表格，是用眼睛看、用耳朵听、用手去触、用心去感受患者的每一个细节。”

生理评估进入病房，张师傅刚从麻醉中苏醒，面色苍白，左手背留置着动脉鞘管（PCI术后常规），右上肢有静脉留置针，持续泵入硝酸甘油（5μg/min）；心电监护显示：窦性心律，HR92次/分，SPO?95%（鼻导管吸氧2L/min），BP130/85mmHg；切口敷料干燥，足背动脉搏动对称（+）。我轻轻按压他的双侧胫前皮肤，没有凹陷——暂时排除显性水肿。

“张师傅，现在胸口还疼吗？”我边问边观察他的表情。他皱了皱眉：“没之前那么疼了，就是发闷，像有块布裹着。”用数字评分法（NRS）评估疼痛：“0分是不疼，10分是疼得受不了，您现在大概几分？”“4分吧。”接着检查呼吸深度：呼吸频率20次/分，节律规整，但能听到轻微的痰鸣音——需要警惕肺淤血。

心理评估张师傅的老伴坐在床头，攥着他的右手，眼眶发红：“好好的人，怎么突然就心梗了？是不是手术没做干净？”这反映出家属对疾病认知的不足。再看张师傅，他盯着监护仪上的数字，喉结动了动：“护士，我这支架能管几年？以后还能上班吗？”语气里带着焦虑和迷茫——典型的“疾病不确定感”，这是术后患者常见的心理状态。

社会评估通过简单交谈了解到：张师傅是某公司销售主管，平时应酬多，“不喝酒谈不成单子”是他的口头禅；儿子在外地工作，女儿刚上大学，老伴退休在家，家庭支持系统尚可，但经济压力主要靠他承担。文化程度为高中，对医学术语理解有限，需要用通俗语言沟通。

04护理诊断

护理诊断站在护理站整理评估记录时，实习护士小李凑过来：“老师，我列了几个护理诊断，您帮我看看对不对？”她的本子上写着：“疼痛、活动无耐力、焦虑。”我笑着指了指：“方向对，但不够具体。护理诊断的核心是‘因果关系’，要明确‘问题+相关因素’。”

结合评估结果，我们团队最终确定了以下4个主要护理诊断：

急性疼痛（胸痛）与心肌缺血缺氧导致乳酸堆积刺激神经末梢有关

依据：患者主诉胸痛持续＞30分钟，NRS评分4分；心电图ST段抬高；cTnI显著升高。

活动无耐力与心肌收缩力下降、心输出量减少导致全身氧供不足有关

依据：术后3小时仍感乏力，轻微翻身即出现心率加快（