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冠心病患者运动康复查房记录

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者张某，男性，62岁，退休工人，于2025年X月X日因“反复胸骨后压榨性疼痛3个月，加重1周”入院。患者身高172cm，体重78kg，体重指数（BMI）26.4kg/m2（超重，正常范围18.5-23.9kg/m2）。主诉近3个月来无明显诱因出现胸骨后疼痛，呈压榨样，每次持续3-5分钟，休息或含服硝酸甘油后可缓解，每周发作2-3次；近1周疼痛发作频率增加至每日1-2次，持续时间延长至5-8分钟，伴轻微胸闷、乏力，无大汗、呼吸困难及肩背部放射痛，为进一步诊治收入院。

（二）既往史与个人史

既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用缬沙坦胶囊80mg每日1次，血压控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病病史5年，空腹血糖波动在7.0-8.5mmol/L，餐后2小时血糖10.0-12.0mmol/L，口服二甲双胍缓释片0.5g每日2次治疗；有吸烟史30年，每日吸烟15-20支，已戒烟1周；无饮酒史，无冠心病、脑卒中家族史。

（三）身体评估

入院时生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。神志清楚，精神尚可，自动体位。皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤；心率78次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。疼痛评估：入院时胸痛发作时采用数字疼痛评分法（NRS）评分为5分（中度疼痛），缓解后降至0分。

（四）辅助检查

心电图（入院时）：窦性心律，心率78次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.1-0.2mV，T波低平，V4-V6导联T波双向，提示下壁、前侧壁心肌缺血。

心肌损伤标志物：肌钙蛋白I（cTnI）0.3ng/mL（正常参考值0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L（正常参考值0-25U/L），肌红蛋白（Mb）30ng/mL（正常参考值0-70ng/mL），提示轻度心肌损伤。

心脏超声（入院第2天）：左心房前后径38mm（正常35mm），左心室舒张末期内径52mm（正常55mm），左心室收缩末期内径36mm，左心室射血分数（LVEF）48%（正常≥50%），室间隔厚度11mm（正常8-11mm），左心室后壁厚度10mm，提示左心房轻度增大，左心室收缩功能轻度减低，室间隔临界增厚。

冠脉造影（入院第3天）：右冠状动脉中段弥漫性狭窄，最窄处直径狭窄率75%；左回旋支远段局限性狭窄，直径狭窄率60%；左前降支近段管壁不规则，直径狭窄率30%；于右冠状动脉中段植入药物涂层支架1枚（直径3.0mm，长度18mm），术后造影显示支架位置良好，血流通畅（TIMI3级）。

实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L；空腹血糖7.8mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）7.2%（正常4.0%-6.5%）；血脂：总胆固醇5.8mmol/L（正常5.2mmol/L），甘油三酯2.3mmol/L（正常1.7mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）3.6mmol/L（正常2.6mmol/L），高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）1.0mmol/L（正常1.04mmol/L）；肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）45U/L（正常0-40U/L），谷草转氨酶（AST）38U/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，均在正常或接近正常范围。

运动负荷试验（入院第7天，支架术后稳定后）：采用Bruce方案，运动至6分钟时患者出现胸骨后不适，NRS评分2分，心电图显示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段较静息时压低0.1mV，立即停止运动，运动中最高心率92次/分，血压150/90mmHg，提示运动耐量降低，心肌缺血阈值较低。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：胸痛

与冠状动脉狭窄导致心肌供血不足、心肌缺血缺氧有关。依据：患者入院时反复出现胸骨后压榨性疼痛，NRS评分最高5