中暑合并热射病个案护理.docxVIP

中暑合并热射病个案护理

一、案例背景与评估

（一）基本资料

患者张某，男性，48岁，建筑工人，既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无药物过敏史，日常饮酒（每日约200ml啤酒），不吸烟。

（二）主诉与现病史

患者于入院前4小时在户外建筑工地作业（当日最高气温38℃，湿度65%），持续劳动约3小时后出现头晕、乏力，伴大汗淋漓，起初自行饮用矿泉水后症状未缓解，随后出现恶心、呕吐2次（呕吐物为胃内容物，量约300ml），意识逐渐模糊，呼之能应但回答不切题，工友遂拨打120急救电话，由急救车送至我院急诊科。急救途中给予吸氧（氧流量5L/min）、静脉输注生理盐水250ml，测体温39.8℃（腋温），血压90/60mmHg，心率128次/分。

（三）入院体格检查

生命体征：体温41.2℃（肛温，入院时即刻测量），脉搏132次/分，呼吸28次/分，血压85/55mmHg，血氧饱和度92%（吸氧5L/min状态下）。

意识状态：意识模糊，GCS评分8分（睁眼2分，语言应答2分，肢体活动4分），对疼痛刺激有反应，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。

皮肤黏膜：全身皮肤灼热、干燥，无汗（腹股沟、腋窝等部位未触及汗液），颜面潮红，口唇轻度发绀，左前臂可见2cm×3cm擦伤（入院前摔倒所致，创面少量渗血）。

呼吸系统：呼吸急促，双肺听诊可闻及散在湿啰音，未闻及哮鸣音。

循环系统：心率132次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，四肢末梢凉，甲床发绀，毛细血管充盈时间延长至4秒。

消化系统：腹软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，肠鸣音减弱（2次/分）。

神经系统：四肢肌力3级，肌张力正常，生理反射（膝反射、肱二头肌反射）减弱，病理反射未引出。

（四）辅助检查结果

血常规（入院后30分钟）：白细胞计数15.6×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比88.2%（参考值50-70%），红细胞计数4.8×1012/L（参考值4.3-5.8×1012/L），血红蛋白142g/L（参考值130-175g/L），血小板计数210×10?/L（参考值100-300×10?/L）。

生化检查（入院后1小时）：血钾3.2mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠130mmol/L（参考值137-147mmol/L），血氯95mmol/L（参考值99-110mmol/L），血糖8.9mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），血肌酐186μmol/L（参考值53-106μmol/L），尿素氮12.5mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L），肌酸激酶（CK）5680U/L（参考值26-140U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）35U/L（参考值0-25U/L），谷丙转氨酶（ALT）235U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶（AST）312U/L（参考值13-35U/L），乳酸脱氢酶（LDH）458U/L（参考值120-250U/L）。

动脉血气分析（入院后20分钟，吸氧5L/min）：pH7.21（参考值7.35-7.45），PaO?75mmHg（参考值80-100mmHg），PaCO?32mmHg（参考值35-45mmHg），BE-12mmol/L（参考值-3至+3mmol/L），HCO??12.5mmol/L（参考值22-27mmol/L），乳酸6.8mmol/L（参考值0.5-2.2mmol/L）。

心电图（入院后10分钟）：窦性心动过速（心率130次/分），ST-T段无明显异常，无病理性Q波。

头颅CT（入院后2小时）：未见明显出血灶及占位性病变，脑实质密度均匀，脑室系统无扩张。

胸部X线片（入院后1.5小时）：双肺纹理增粗、模糊，可见散在斑片状阴影，提示轻度肺水肿。

（五）病情评估与诊断

病情严重程度评估：患者存在高热（肛温41.2℃）、意识障碍、休克（血压85/55mmHg）、代谢性酸中毒（pH7.21）、乳酸升高（6.8mmol/L），伴多器官功能损伤（急性肾损伤、肝功能异常、横纹肌溶解症、轻度肺水肿），符合重症热射病诊断标准，病情危重，需转入ICU进行监护治疗。

诊断：①中暑合并重症热射病；②感染性休克（热射病所致）；③代谢性酸中毒（失代偿期）；④急性肾损伤（AKI）1期；⑤肝功能损伤；⑥横纹肌溶解症；⑦低钾血症；⑧低钠血症；⑨左前臂皮肤擦伤。

二、护理问题与诊断

（一）体温过高与热射病导致体温调节中枢紊乱、机体产热大于散热