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老年患者张某安全用药个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，78岁，于202X年X月X日因“反复头晕、胸闷3年，加重伴视物模糊1周”入院。患者身高165cm，体重62kg，BMI22.8kg/m2，为城镇退休职工，医保类型为职工医保，由其子陪同入院。主诉近1周头晕发作频率增加，每日约2-3次，每次持续5-10分钟，平卧休息后可缓解，伴胸闷、视物模糊，无恶心呕吐、意识障碍，无胸痛、呼吸困难。现病史：患者3年前无明显诱因出现头晕、胸闷，当时测血压160/95mmHg，就诊于当地医院，诊断为“原发性高血压3级（很高危）”，予“硝苯地平控释片30mgqd”口服，血压控制在140-150/85-90mmHg；2年后因空腹血糖8.2mmol/L，进一步检查糖化血红蛋白7.5%，诊断为“2型糖尿病”，加用“二甲双胍0.5gtid”口服，血糖控制在7.0-8.5mmol/L；1周前上述症状加重，自测血压最高达170/100mmHg，空腹血糖9.3mmol/L，为求进一步诊治来院。

（二）病史采集

既往史：既往有“冠心病”病史8年，202X年行冠状动脉CTA示“前降支狭窄30%”，长期服用“阿司匹林100mgqn”“辛伐他汀20mgqn”；有“前列腺增生”病史5年，未规律用药；否认慢性支气管炎、慢性肾病、肝病等病史。

用药史：近3年长期服用药物包括硝苯地平控释片30mgqd（晨起口服）、缬沙坦80mgqd（晚餐后口服）、氨氯地平5mgqd（午餐后口服）、二甲双胍0.5gtid（三餐后口服）、胰岛素（诺和灵30R）早12U、晚10U皮下注射（餐前30分钟）、阿司匹林100mgqn（睡前口服）、辛伐他汀20mgqn（睡前口服）、呋塞米20mgqd（晨起口服），共计8种药物。患者自述近1周因“忘记”“担心药物副作用”，漏服硝苯地平控释片3次、缬沙坦2次，自行将胰岛素剂量减少至早10U、晚8U。

过敏史：否认青霉素、头孢类等药物过敏史，否认食物过敏史。

家族史：父亲有“高血压”病史，母亲有“糖尿病”病史，均于老年时去世；子女体健，无类似疾病史。

（三）身体评估

生命体征：入院时体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压165/98mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。

一般状况：神志清楚，精神尚可，营养中等，自动体位，查体合作；全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，无出血点；浅表淋巴结未触及肿大。

专科检查：

心血管系统：心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤；心率78次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。

呼吸系统：胸廓对称，呼吸运动平稳，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音。

神经系统：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；双侧额纹、鼻唇沟对称，伸舌居中；四肢肌力、肌张力正常，病理反射未引出；闭目难立征阴性，指鼻试验准确。

其他：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）；双下肢无水肿，足背动脉搏动对称有力。

实验室检查：

血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数210×10?/L，均在正常范围。

生化指标：空腹血糖8.9mmol/L（正常范围3.9-6.1mmol/L），糖化血红蛋白7.8%（正常范围4.0-6.5%）；总胆固醇5.8mmol/L（正常范围2.8-5.2mmol/L），甘油三酯1.9mmol/L（正常范围0.56-1.7mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L（正常范围＜3.4mmol/L）；肌酐112μmol/L（正常范围57-111μmol/L），尿素氮7.5mmol/L（正常范围3.1-8.0mmol/L），肾小球滤过率（eGFR）58ml/（min?1.73m2）（正常范围≥90ml/（min?1.73m2））；血钾3.8mmol/L（正常范围3.5-5.3mmol/L），血钠138mmol/L（正常范围137-147mmol/L），肝功能（ALT、AST）均正常。

凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值（INR）1.0，均正常。

影像学及特殊检查：

心电图：窦性心律，心率78次/分，ST-T段Ⅱ、Ⅲ、aVF导联轻度压低（提示心肌轻度缺血）。

头颅CT：脑内散在腔隙性脑梗塞（