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指关节结核单发个案护理（张某）

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

张某，男，42岁，汉族，建筑工人，已婚，育有1子（10岁，体健），家庭住址为某市某区，于202X年X月X日因“右手第3掌指关节肿胀、疼痛伴活动受限3个月，加重1周”入院。患者为家庭主要劳动力，家庭月收入约8000元，医疗费用依靠城镇职工基本医疗保险（报销比例约70%），经济压力中等。

（二）主诉与现病史

患者主诉“右手第3掌指关节肿胀、疼痛伴活动受限3个月，加重1周”。3个月前无明显诱因出现右手第3掌指关节肿胀，呈渐进性加重，伴轻微钝痛，活动（如握拳、持工具）时疼痛明显，休息后可缓解，无发热、盗汗、乏力等全身症状。在外院就诊时，初步诊断为“右手第3掌指关节炎”，给予口服“塞来昔布胶囊（0.2gpobid）”治疗2周，关节肿胀及疼痛无明显改善。

1个月前，患者自觉关节疼痛加重，夜间偶有痛醒，伴轻度盗汗（夜间需更换1次内衣），体重较3个月前下降约3kg（从65kg降至62kg）。遂至当地结核病防治所就诊，行结核菌素试验（PPD）示强阳性，建议至我院进一步诊治。1周前，患者右手第3掌指关节肿胀明显加重，无法完成握拳、持筷等基本动作，为求系统治疗收入我院骨科。

（三）既往史与个人史

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史（入院后追问得知，其父亲5年前曾患“肺结核”，已治愈）；否认手术、外伤史；否认药物及食物过敏史。

个人史：吸烟20年，每日约10支，饮酒15年，每日约2两白酒，自怀疑结核后已自行戒烟酒1个月。无长期接触粉尘、化学物质史，无疫区旅居史。

（四）体格检查

一般检查：T36.8℃，P82次/分，R19次/分，BP125/80mmHg，身高175cm，体重62kg，BMI20.2kg/m2。神志清楚，精神尚可，营养中等，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。

专科检查：右手第3掌指关节明显肿胀，关节周径较对侧（左手第3掌指关节）增粗约1.5cm，关节周围皮肤无发红，皮温较对侧高约0.5℃，压痛（+），叩击痛（+），未触及波动感（排除脓肿形成）。关节活动度明显受限：掌屈30°（正常参考值60°-70°），背伸15°（正常参考值20°-30°），尺偏5°（正常参考值10°-15°），桡偏5°（正常参考值10°-15°）；右手其余掌指关节及指间关节活动正常，末梢血运良好（手指红润，毛细血管充盈时间2秒），感觉正常（针刺觉、触觉对称）；左手各关节无异常。

（五）辅助检查

实验室检查：

血常规（202X年X月X日，入院当日）：白细胞计数6.8×10?/L（正常范围4-10×10?/L），中性粒细胞比例62.3%（正常范围50-70%），淋巴细胞比例28.5%（正常范围20-40%），血红蛋白125g/L（正常范围120-160g/L），血小板计数235×10?/L（正常范围100-300×10?/L），提示无明显细菌感染及贫血。

炎症指标：血沉（ESR）45mm/h（正常男性0-15mm/h），C反应蛋白（CRP）28mg/L（正常范围0-10mg/L），均升高，提示存在慢性炎症反应。

肝肾功能及代谢指标：谷丙转氨酶（ALT）38U/L（正常范围0-40U/L），谷草转氨酶（AST）32U/L（正常范围0-40U/L），总胆红素（TBIL）15.2μmol/L（正常范围3.4-20.5μmol/L），血肌酐（Scr）85μmol/L（正常范围53-106μmol/L），尿素氮（BUN）5.2mmol/L（正常范围2.9-8.2mmol/L），空腹血糖5.4mmol/L（正常范围3.9-6.1mmol/L），提示肝肾功能、血糖正常，无基础代谢异常。

结核相关检查：

结核菌素试验（PPD，202X年X月X日，外院）：硬结直径18mm，伴水疱（强阳性），提示结核感染。

痰涂片及痰培养（入院后连续3次）：均未找到抗酸杆菌，排除活动性肺结核。

结核感染T细胞斑点试验（T-SPOT.TB，202X年X月X日，我院）：阳性（抗原A孔16个斑点，抗原B孔14个斑点，正常参考值6个斑点），进一步证实结核感染。

关节穿刺液检查（202X年X月X日，我院）：