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指关节结核多发个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者张某，女性，48岁，农民，于202X年X月X日因“左手第1、2指关节肿胀疼痛4个月，加重伴夜间盗汗、乏力2周”入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史；15年前曾因“肺结核”接受规范抗结核治疗9个月（具体药物为异烟肼、利福平、乙胺丁醇），治愈后未再复发；否认结核患者密切接触史，无吸烟、饮酒习惯，日常以农活为主，体力劳动强度较大。

（二）病史资料

患者4个月前无明显诱因出现左手第1、2指关节轻微肿胀，伴间歇性隐痛，活动时疼痛加重，休息后可缓解，无发热、红肿等症状，自行涂抹“正骨水”后症状无改善。2个月前肿胀范围扩大，疼痛加剧，呈持续性胀痛，夜间明显，影响睡眠，左手握力下降，无法完成握锄、摘菜等农活。2周前出现夜间盗汗，每晚需更换1-2次内衣，伴全身乏力，食欲减退，近1个月体重下降4kg（由62kg降至58kg），体温波动于37.3-38.1℃，为求进一步诊治来院就诊，门诊以“指关节感染待查（结核可能）”收入骨科。

（三）身体评估

入院时体格检查：体温37.8℃，脉搏86次/分，呼吸20次/分，血压128/82mmHg，身高158cm，BMI23.2kg/m2，神志清楚，精神萎靡，慢性病容。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率86次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

专科检查：左手第1、2指关节明显肿胀，皮肤温度略高于健侧（37.5℃vs36.8℃），无明显发红，触诊可及关节周围软组织增厚，压痛（++），叩痛（+），掌指关节屈曲受限，最大屈曲角度仅25°（健侧约95°），指间关节伸展受限，最大伸展角度-20°（健侧约0°）；左手握力18kg（健侧右手握力32kg），手指末梢血运良好，感觉正常；其余指关节及四肢关节无肿胀、压痛，活动正常。

（四）辅助检查结果

实验室检查：血常规示白细胞计数7.2×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例56%（正常50-70%），淋巴细胞比例38%（正常20-40%），血红蛋白112g/L（正常女性120-150g/L，轻度降低），血小板计数245×10?/L（正常100-300×10?/L）；血沉（ESR）68mm/h（正常女性0-20mm/h，明显升高）；C反应蛋白（CRP）32mg/L（正常0-10mg/L，升高）；结核菌素试验（PPD试验）：硬结直径21mm，伴水疱（强阳性）；结核感染T细胞斑点试验（T-SPOT.TB）：抗原A孔斑点数38个，抗原B孔斑点数42个（均＞6个，阳性）。

影像学检查：胸部X线片示双肺野清晰，未见活动性结核病灶（提示既往肺结核治愈）；左手X线片示左手第1、2指关节间隙狭窄，关节面可见虫蚀样骨质破坏，周围软组织肿胀，未见明显骨赘形成；左手CT示左手第1、2指关节面骨质不规则破坏，骨质密度降低，关节腔内可见少量积液，滑膜增厚；左手MRI示左手第1、2指关节滑膜呈T2WI高信号，关节腔内积液，关节面骨质破坏区呈T1WI低信号、T2WI高信号，增强扫描后滑膜及骨质破坏区可见明显强化，符合结核性滑膜炎及骨质破坏表现。

病原学检查：在局部麻醉下抽取左手第2指关节腔积液6ml，外观淡黄色浑浊，涂片找抗酸杆菌（+）；积液结核分枝杆菌培养（罗氏培养基）4周后结果为阳性，药敏试验示对异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇均敏感。

肝肾功能检查：谷丙转氨酶（ALT）52U/L（正常0-40U/L，轻度升高），谷草转氨酶（AST）45U/L（正常0-40U/L，轻度升高），总胆红素19μmol/L（正常3.4-20.5μmol/L），肌酐70μmol/L（正常44-133μmol/L），尿素氮5.5mmol/L（正常2.9-8.2mmol/L）；尿酸435μmol/L（正常女性155-357μmol/L，轻度升高）。

二、护理问题与诊断

（一）疼痛：与指关节结核病灶炎症刺激、组织肿胀及骨质破坏有关

依据：患者主诉左手第1、2指关节持续性胀痛，VAS评分7分，活动时疼痛加剧（VAS评分升至9分），夜间因疼痛影响睡眠；专科检查示指关节肿胀、压痛（++），关节活动受限。

（二）躯体活动障碍：与指关节疼痛、肿胀、骨质破坏及关节活动受限有关

依据：患者左手掌指关节最大屈曲角度25°，指