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孤独症谱系障碍个案护理

一、案例背景与评估

（一）基本信息

患者张某，男，4岁6个月，于2024年3月10日因“语言发育迟缓4年，社交互动差2年”就诊于我院儿童康复科。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，无窒息、产伤史，新生儿期Apgar评分10分。父母非近亲结婚，无家族遗传病史，母亲孕期无特殊用药及感染史。患儿目前与父母同住，家庭经济状况良好，父母均为本科文化，对患儿病情重视但缺乏专业护理知识。

（二）病情发展过程

患儿3月龄时，家长发现其对声音反应迟钝，不会追视移动的玩具；6月龄时仍不会主动翻身，需辅助才能完成；12月龄时仅能发出“啊”“呀”等无意义音节，不会叫“爸爸”“妈妈”；24月龄时不会用手指指物（如想要玩具时只会哭闹），拒绝与他人对视，他人拥抱时会挣扎反抗；36月龄时入托幼儿园，因无法参与集体活动（如“丢手绢”游戏中独自站在角落）、频繁尖叫被幼儿园建议就医。此前家长曾带患儿在社区卫生服务中心进行“感统训练”，每周2次，每次30分钟，持续3个月，患儿语言及社交能力无明显改善，遂来我院进一步诊治。

（三）临床评估

发育评估：采用丹佛发育筛查测试（DDST-II），结果显示：大运动能区达4岁水平（实际年龄4.5岁，落后0.5岁），可独立双脚跳，但无法单脚站立10秒；精细运动能区达3.5岁水平（落后1岁），可搭6块积木塔，但无法握笔涂鸦；语言能区达2.5岁水平（落后2岁），仅能清晰发出“爸爸”“妈妈”2个单音节词汇，无法组合成短句，对“把球给我”“坐下”等简单指令无反应；适应性行为能区达3岁水平（落后1.5岁），不会自主进食、穿脱衣物，需全程依赖家长。

心理评估：①孤独症行为量表（ABC）：总分86分（量表界值：≥53分提示孤独症倾向，≥67分确诊孤独症），其中感觉维度18分（对吸尘器、吹风机等高频噪音极度敏感，听到后立即尖叫哭闹）、交往维度25分（不主动对视，拒绝他人肢体接触，不会分享玩具）、躯体运动维度12分（无重复拍手、转圈等刻板行为，但肢体协调性差）、语言维度20分（语言表达及理解能力严重不足）、生活自理维度11分（无法自主完成进食、排便等基础生活行为）；②儿童孤独症评定量表（CARS）：总分38分（30-36分为轻中度孤独症，37-44分为重度孤独症），提示重度孤独症谱系障碍。

医学检查：①听力检查：纯音测听显示双耳气导阈值25dBHL（正常参考值＜25dBHL），声导抗测试鼓室图为A型，排除听力障碍导致的语言发育迟缓；②脑电图：清醒期可见少量低幅θ波，无棘慢波、尖慢波等异常放电，排除癫痫及脑功能异常；③头颅MRI：脑灰白质分界清晰，侧脑室无扩张，海马体体积约3.2cm3（同龄儿童正常参考值3.0-3.5cm3），未见脑结构异常；④染色体核型分析：46，XY，无染色体数目及结构异常；⑤代谢筛查：血氨28μmol/L（正常参考值18-72μmol/L）、乳酸1.2mmol/L（正常参考值0.5-2.2mmol/L），血清氨基酸谱无异常，排除遗传代谢性疾病。

二、护理问题与诊断

依据患儿临床表现、评估结果及NANDA-I护理诊断标准，确立以下护理问题：

（一）社交互动障碍

与孤独症谱系障碍导致的社交沟通能力先天缺陷有关，表现为：日常与家长、护理人员对视时间＜3秒，拒绝他人拥抱、牵手等肢体接触，集体活动中独自停留角落，不会主动与同龄儿童互动（如看到其他儿童玩积木时无参与意愿），对他人的社交信号（如微笑、招手）无回应。

（二）语言沟通障碍

与语言中枢发育迟缓、语言理解及表达能力缺陷有关，表现为：仅能发出“爸爸”“妈妈”2个单音节词汇，且发音清晰度评分（采用汉语构音障碍评定法）为3级（共5级，1级最清晰），无法理解“拿杯子”“把玩具放下”等简单指令（指令执行正确率0%），无肢体语言沟通（不会用手指指物、摇头表示“不要”），需求无法满足时仅通过哭闹表达。

（三）生活自理能力缺陷

与孤独症谱系障碍导致的日常生活技能习得困难有关，表现为：进食时需家长喂饭，不会自主握勺（握勺成功率0%），每餐进食时间长达40分钟；穿衣时无法独立伸袖子、拉拉链，需家长全程辅助（穿衣辅助依赖度100%）；排便排尿无自主意识，每日平均尿湿裤子2-3次，排便多在纸尿裤中，无主动告知排便需求的行为。

（四）情绪行为异常

与感官敏感、需求表达障碍导致的情绪调节能力差有关，表现为：对高频噪音（如吸尘器、打印机声音）极度敏感，接触后尖叫、哭闹持续10-15分钟，伴随肢体僵硬、拒绝安抚；需求未满足时（如玩具被收走）出