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中耳炎合并耳痛个案护理

一、案例背景与评估

（一）基本资料

患者张某，女，55岁，农民，于202X年X月X日因“右耳疼痛3天，加重伴发热1天”入院。患者小学文化程度，长期从事农田劳动，卫生习惯一般；既往有高血压病史5年，规律口服“硝苯地平缓释片20mgqd”，血压控制在130-140/80-90mmHg，否认糖尿病、冠心病病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，无吸烟、饮酒史。

（二）主诉与现病史

患者3天前无明显诱因出现右耳疼痛，初始为持续性胀痛，夜间疼痛加剧，影响睡眠，自行口服“布洛芬0.2g”后疼痛稍有缓解，但药效持续约4小时后疼痛再次出现。1天前疼痛性质转为搏动性疼痛，程度明显加重，同时伴随发热，最高体温达38.9℃，无寒战，伴右耳听力轻度下降，无耳鸣、耳流脓，无头痛、恶心呕吐，无面部麻木、口角歪斜等不适。患者因疼痛难以忍受，遂前往我院门诊就诊，门诊查体后以“急性化脓性中耳炎（右）”收入院。自发病以来，患者精神萎靡，食欲减退，每日进食量约300g，睡眠质量差，夜间因疼痛仅能间断入睡2-3小时，大小便正常，体重无明显变化。

（三）体格检查

入院时体格检查：体温38.7℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg。神志清楚，急性病容，表情痛苦，不时用手按压右耳。

耳部检查：右耳外耳道皮肤轻度充血，鼓膜弥漫性充血、膨隆，紧张部可见针尖大小穿孔，有少量淡黄色脓性分泌物附着并缓慢溢出；左耳鼓膜完整，色泽正常，锤骨短突、光锥等标志清晰，鼓膜活动度良好。

鼻部检查：鼻黏膜轻度充血，下鼻甲稍肿大，鼻腔内未见明显分泌物，鼻中隔无偏曲。

咽部检查：咽黏膜充血，扁桃体Ⅰ度肿大，表面光滑，无脓性分泌物附着，咽后壁淋巴滤泡轻度增生。

颈部检查：颈部柔软，无抵抗，未触及肿大淋巴结，气管居中，甲状腺未触及肿大。

胸部检查：双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部检查：腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，约4次/分。

四肢检查：四肢活动自如，无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

实验室检查：入院当日血常规示白细胞计数12.8×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例85.6%（正常参考值50-70%），淋巴细胞比例12.3%（正常参考值20-40%），血红蛋白130g/L（正常参考值115-150g/L），血小板计数235×10?/L（正常参考值100-300×10?/L）；C反应蛋白（CRP）45mg/L（正常参考值0-10mg/L）；降钙素原（PCT）0.8ng/mL（正常参考值0.5ng/mL），提示存在细菌感染。

耳镜检查：门诊入院前1小时耳镜检查示右耳鼓膜充血、膨隆，紧张部穿孔，穿孔处可见脓性分泌物溢出，鼓膜活动度差；左耳鼓膜无异常。

颞骨CT：入院当日下午行颞骨CT检查，结果显示右侧中耳腔、乳突气房内可见片状高密度影，边界欠清，未见明显骨质破坏，左侧中耳乳突结构清晰，未见异常密度影，排除胆脂瘤型中耳炎及骨质破坏相关并发症。

纯音测听：入院次日行纯音测听检查，结果显示右耳气导听力阈值平均35dBHL（正常参考值25dBHL），骨导听力阈值正常（平均15dBHL），提示右耳轻度传导性听力下降；左耳气导、骨导听力阈值均正常（平均20dBHL）。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛

与右耳中耳急性炎症刺激鼓膜神经末梢、鼓室压力增高有关。依据：患者主诉右耳疼痛，采用数字疼痛评分法（NRS）评估疼痛程度为6分，疼痛性质为搏动性胀痛，夜间加重；体格检查可见右耳鼓膜充血、膨隆，紧张部穿孔伴脓性分泌物，患者因疼痛出现表情痛苦、按压耳部等行为，睡眠受到明显影响。

（二）体温过高

与右耳急性化脓性感染导致机体炎症反应有关。依据：入院时患者体温38.7℃，脉搏98次/分，高于正常范围；实验室检查示白细胞计数、中性粒细胞比例、CRP及PCT均升高，提示存在细菌感染引发的炎症反应；患者伴随精神萎靡、食欲减退等全身症状。

（三）知识缺乏

与患者文化程度低（小学文化）、缺乏急性化脓性中耳炎的病因、治疗方案及自我护理知识有关。依据：患者入院时询问“这病是不是上火引起的？”“吃几天药能不能好，会不会聋？”，对静脉抗感染治疗的必要性、耳部分泌物护理方法及疾病预后存在认知误区；家属对患者出院后的家庭护理要点（如耳部防护、用药监督）不了解，未掌握正确的擤鼻方法。

（四）有皮肤完整性受损的风险

与右耳外耳道持续受脓性分泌物刺激、患者因耳痒可能出现搔抓行为有关。依据：体格检查发现右