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住院患者擅自离院责任书(3篇)

住院患者擅自离院责任书（一）

甲方（医院）：[医院全称]

法定代表人：[院长姓名]

地址：[医院地址]

联系电话：[联系电话]

乙方（患者）：[患者姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

身份证号：[身份证号码]

联系地址：[家庭地址]

联系电话：[手机号码]

丙方（患者家属）：[家属姓名]

与患者关系：[具体关系]

联系地址：[家庭地址]

联系电话：[手机号码]

鉴于乙方因[疾病名称]在甲方处住院治疗，在住院期间，乙方的健康状况需要密切的医疗观察和护理。然而，乙方在未经甲方许可的情况下，可能会擅自离院，这种行为会对乙方的健康和安全造成严重威胁，同时也会给甲方的医疗管理带来困难。为明确各方的权利和义务，经甲、乙、丙三方充分协商，达成如下协议：

一、乙方住院期间的医疗状况

乙方因[具体病情]于[入院日期]入住甲方[科室名称][病房号][床号]进行治疗。目前乙方的病情处于[病情阶段]，需要遵循甲方制定的治疗方案，包括按时服药、接受检查和治疗、卧床休息等。甲方医护人员已向乙方及丙方详细告知了乙方的病情、治疗方案以及擅自离院可能带来的风险。

二、擅自离院的定义

本协议所称擅自离院是指乙方在未向甲方医护人员请假并获得批准的情况下，自行离开医院住院区域的行为。包括但不限于在正常住院期间外出不归、请假到期后未按时返回医院等情况。

三、甲方的权利和义务

1.甲方有权对乙方的住院行为进行管理和监督，有权制止乙方的擅自离院行为。

2.甲方应按照医疗规范为乙方提供合理、必要的医疗服务，包括诊断、治疗、护理等。

3.甲方医护人员应向乙方及丙方充分说明乙方的病情、治疗方案以及擅自离院可能导致的不良后果，并做好相关记录。

4.若乙方擅自离院，甲方应及时采取措施联系乙方及丙方，了解乙方的去向，并记录联系情况。

四、乙方的权利和义务

1.乙方有权了解自己的病情、治疗方案以及预后情况。

2.乙方应遵守甲方的住院规章制度，积极配合甲方的治疗和护理工作。

3.乙方如需离开医院，应提前向甲方医护人员请假，并说明离院的时间、事由和联系方式，经甲方批准后方可离院。请假到期后，乙方应按时返回医院。

4.乙方应如实向甲方医护人员告知自己的身体状况和离院期间的活动情况。

5.若乙方擅自离院，应承担由此产生的一切后果，包括但不限于病情恶化、并发症发生、延误治疗等。

五、丙方的权利和义务

1.丙方有权了解乙方的病情和治疗情况。

2.丙方应协助甲方做好乙方的护理和管理工作，督促乙方遵守甲方的住院规章制度。

3.丙方应积极配合甲方的工作，在乙方擅自离院时，协助甲方寻找乙方，并提供乙方的相关信息。

4.若丙方知晓乙方擅自离院而未及时告知甲方，应与乙方共同承担由此产生的一切后果。

六、擅自离院的后果及责任承担

1.若乙方擅自离院，甲方将暂停为乙方提供住院期间的医疗服务，直至乙方返回医院。在此期间，乙方的病情若发生变化，甲方不承担责任。

2.乙方擅自离院期间，若发生意外事故（如交通事故、摔倒受伤、突发疾病等），导致身体受到伤害或死亡，甲方不承担任何责任。

3.由于乙方擅自离院，导致治疗中断或延误，从而使病情恶化或出现并发症，甲方不承担责任，乙方及丙方应自行承担由此产生的一切医疗费用和法律责任。

4.若乙方擅自离院后失踪，甲方应及时通知丙方，并协助丙方寻找乙方。在寻找过程中产生的费用由乙方及丙方承担。若因乙方失踪导致的一切后果，甲方不承担责任。

5.乙方擅自离院期间，若违反法律法规，导致他人人身或财产受到损害，乙方应承担相应的法律责任，与甲方无关。

七、协议的生效与终止

本协议自甲、乙、丙三方签字（或盖章）之日起生效，至乙方办理出院手续之日止。

甲方（盖章）：[医院公章]

法定代表人（签字）：[签字]

日期：[签订日期]

乙方（签字）：[患者签字]

日期：[签订日期]

丙方（签字）：[家属签字]

日期：[签订日期]

住院患者擅自离院责任书（二）

甲方：[医院名称]

地址：[详细地址]

联系电话：[电话号码]

乙方（患者）：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

身份证号：[身份证号码]

联系地址：[家庭住址]

联系电话：[手机号码]

丙方（患者家属）：[姓名]

与患者关系：[具体关系]

联系地址：[家庭住址]

联系电话：[手机号码]

一、引言

乙方因[疾病诊断]入住甲方医院接受治疗，在住院期间，乙方的治疗和康复需要在甲方专业医护人员的密切观察和指导下进行。然而，部分患者可能会因各种原因擅自离院，这种行为严重影响了正常的医疗秩序，也对患者自身的健康和安全构成了极大的风险。为了明确各方的责任和义务，保障患者的权益和医疗安全，经甲、乙、丙三方充分沟通和协商，达成以下协议。

二、乙方住院期间的病情及治疗情况

乙方于[入院日期]