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2025年卫生院医院护理质量控制方案

一、总体目标

以“患者安全为核心、质量提升为导向、服务优化为目标”，围绕2025年国家基层医疗卫生机构服务能力提升要求，结合卫生院功能定位与区域居民健康需求，通过完善质量控制体系、细化标准流程、强化环节监管、推进持续改进，实现以下具体目标：

1.基础护理合格率≥98%（2024年基准值95%），其中生活护理、病情观察、用药指导等关键项目合格率≥99%；

2.护理文书书写规范率100%，无漏记、错记、代签等现象；

3.医院感染防控重点环节（手卫生、无菌操作、医疗废物管理）执行率≥99%，目标性监测（如导尿管相关尿路感染、手术部位感染）发生率≤1.5‰；

4.患者安全目标（防跌倒/坠床、防误吸/窒息、防管道脱落）达标率≥98%，不良事件上报及时率100%，根因分析整改落实率≥95%；

5.护理服务满意度≥95%（2024年基准值92%），重点提升慢性病管理、康复指导、健康宣教等延伸服务质量。

二、组织架构与职责分工

建立“院级-科室-岗位”三级质控网络，明确各层级职责与协作机制，确保质控工作全覆盖、无盲区。

（一）院级护理质量控制委员会

由分管副院长任组长，护理部主任任副组长，成员包括内科、外科、妇产科、公共卫生科护士长及院感科、质控科负责人（共7-9人）。职责如下：

-制定年度护理质量控制计划、考核标准及改进方案，每季度召开专题会议，分析全院护理质量数据，确定阶段性重点；

-统筹协调多部门联动（如与药剂科联合核查高危药品管理，与设备科协同保障急救设备完好率）；

-审批重大护理质量改进项目（如跌倒高风险患者智能预警系统试点），监督资源配置（如新增护理记录模板信息化工具、更新手卫生设施）。

（二）科室质控小组

各临床科室（含门诊、急诊、住院部、公共卫生科）设立质控小组，由护士长任组长，高年资护士（工作≥5年）任副组长，成员涵盖责任护士、护理实习生带教老师（每科室3-5人）。职责如下：

-落实院级质控计划，结合科室特点细化质控指标（如产科增加新生儿护理、产后访视质控点；公共卫生科增加家庭医生签约护理服务规范）；

-每日开展环节质控（如晨间交接班核查患者基础护理落实情况，治疗前核对患者身份与用药信息），每周汇总本科室质量数据，形成问题清单；

-组织科室内部培训（每月1次），针对高频问题（如老年患者防跌倒措施执行不到位）开展案例讨论与情景模拟演练。

（三）岗位质控责任人

实行“责任护士-值班护士-护理组长”三级岗位质控，明确各层级在护理操作、患者观察、文书记录中的直接责任：

-责任护士：对分管患者的全程护理质量负责，重点把控入院评估、护理措施实施、出院指导等关键环节；

-值班护士：对当班期间的急救处置、危急值报告、夜间患者安全（如躁动患者约束带使用）负直接责任；

-护理组长（高年资护士）：负责检查本组护理工作质量，纠正不规范操作，指导低年资护士解决复杂问题（如多管道患者的护理）。

三、质量控制重点领域及具体措施

（一）基础护理质量控制

以“贴近患者需求、保障基本健康权益”为核心，聚焦生活护理、病情观察、用药指导三大模块：

1.生活护理：制定《住院患者生活护理操作指南》，明确不同年龄、疾病状态患者的护理标准。如：

-对65岁以上老年患者，每日评估进食、如厕、移动能力，提供“一床一方案”（如吞咽障碍患者予糊状饮食，行动不便者配备防滑鞋与床边护栏）；

-对长期卧床患者，落实“三查三看”（晨间、午间、晚间查房时检查皮肤情况、体位摆放、床单清洁），使用Braden量表动态评估压疮风险（≥12分者每4小时翻身1次，≤11分者使用气垫床并上报科内质控小组）；

-每周开展“患者生活护理满意度调查”，重点关注口腔清洁、指甲修剪、床单元整洁等细节，问题整改率需达100%。

2.病情观察：推行“五定观察法”（定人、定时、定项、定标准、定记录），要求责任护士每2小时巡视病房（危重症患者每30分钟1次），观察内容包括生命体征、症状变化（如腹痛性质、咳嗽频率）、治疗反应（如输液部位有无渗液、用药后有无不良反应）。

-制定《常见症状观察要点清单》（如发热患者需记录体温峰值、退热方式及效果；呼吸困难患者需观察呼吸频率、氧饱和度及体位变化）；

-对异常指标实行“双人复核+分级报告”（如血压≥180/110mmHg时，由责任护士与值班医生共同确认后30分钟内上报科主任）。

3.用药指导：建立“三查七对+双确认”制度（操作前、中、后查；对床号、姓名、药名、浓度、剂量、方法、时间；护士与患者/家属共同确认）。