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门诊医保局自查报告

为全面贯彻落实国家及省、市关于医疗保障基金安全规范使用的决策部署，切实加强门诊医保基金监管，防范化解基金运行风险，我局于202X年X月至X月集中开展了门诊医保专项自查工作。本次自查以“全覆盖、严排查、促规范”为目标，通过数据筛查、现场核查、病历抽查、患者访谈等方式，对辖区内XX家定点医疗机构（含XX家二级以上公立医院、XX家基层社区卫生服务中心、XX家民营医疗机构）202X年1月至202X年12月的门诊医保服务行为及基金使用情况进行了全方位梳理，现将自查情况报告如下：

一、自查工作开展情况

（一）组织保障到位。成立由局主要领导任组长，分管领导任副组长，基金监管科、待遇保障科、信息中心及医保中心业务骨干为成员的专项自查工作组，制定《门诊医保基金使用专项自查方案》，明确“数据比对→疑点锁定→现场核实→问题定性→整改追踪”五步工作流程，确保责任到人、任务到岗。

（二）覆盖范围全面。聚焦普通门诊、门诊慢特病、门诊特殊病种等三类重点场景，覆盖挂号、诊疗、检查、开药、结算全流程，重点核查“三假”（假病人、假病情、假票据）、超量开药、串换项目、挂床诊疗、重复检查等高频违规行为。同时延伸检查参保人员门诊就医行为，排查冒名就诊、虚假报销等问题。

（三）检查方式多元。一是运用医保智能监控系统开展大数据分析，筛选出就诊频次异常（月就诊≥10次）、单次费用过高（≥3000元）、药品用量超常规（慢性病单次处方量＞30天）、检查项目重复（同一周内重复做CT、彩超）等5类预警数据XX条，涉及医疗机构XX家、参保人XX人次。二是组建3个现场核查组，对预警机构开展“双随机一公开”检查，通过调取HIS系统数据、抽查门诊病历（共抽查XX份，其中普通门诊XX份、慢特病门诊XX份）、核对医保结算清单、访谈医务人员（XX人次）及参保患者（XX人次）等方式，核实疑点数据真实性。三是联合卫生健康部门对基层医疗机构开展“穿透式”检查，重点查看门诊日志与医保结算数据是否一致、医师诊疗行为是否符合临床路径、药品进销存与医保消耗是否匹配。

二、存在的主要问题

（一）定点医疗机构服务不规范问题突出

1.过度诊疗现象仍有发生。部分基层医疗机构为完成门诊量考核指标，存在“小病大治”倾向。例如，XX社区卫生服务中心在抽查的50份高血压门诊病历中，有12份存在无指征开具颈部血管超声、心脏彩超等检查项目，涉及医保基金2.3万元；XX民营医院对糖尿病患者单次处方开具胰岛素笔4支（常规用量为1-2支/月），超量部分涉及基金1.8万元。

2.项目串换行为较为隐蔽。个别机构通过“高套低”或“低套高”方式套取基金，如将普通门诊诊查费（5元）串换为专家门诊诊查费（20元），将一般检查（如血常规，30元）串换为特殊检查（如肿瘤标志物检测，200元）。现场核查发现，XX二级医院202X年1-6月门诊诊查费结算数据中，专家号占比高达78%，但实际坐诊专家仅占医师总数的35%，经核实存在虚标专家号行为，涉及违规金额4.1万元。

3.病历书写不规范影响审核。抽查的XX份门诊病历中，有XX份存在“三缺”问题（缺诊断依据、缺检查结果、缺用药说明），占比XX%。例如，XX社区卫生服务中心部分慢特病病历仅记录“患者自述头晕”，未测量血压、未查询近期血糖值，直接开具降压药、降糖药；XX诊所门诊日志与医保结算系统药品名称不一致（系统内为“阿司匹林肠溶片”，日志记录为“感冒药”），存在数据造假嫌疑。

（二）医保经办管理存在薄弱环节

1.智能审核系统功能待优化。现有系统对门诊慢特病的用药合理性审核主要依赖“单次处方量”“药品适应症”等刚性规则，对“联合用药是否必要”“检查项目与诊断是否匹配”等柔性指标缺乏智能判断，导致部分过度检查、重复用药问题未被及时预警。例如，系统提示某患者1个月内3次开具同类型抗生素（头孢类），但因无“频次限制”规则未触发预警，实际该患者无细菌感染指征，属不合理用药。

2.人工审核力量不足。目前我局门诊医保审核岗仅配备3名专职人员，面对日均XX笔门诊结算数据（年约XX万笔），只能采取“重点抽查”模式（月均抽查比例5%），难以实现全量审核。202X年XX月，某参保人通过伪造门诊病历（模仿医师签名）报销中药费8000元，因审核人员未比对病历原件及医师签名样式，导致基金损失。

3.协议管理约束力需加强。现行《定点医疗机构服务协议》对门诊违规行为的处罚多为“暂停结算、扣减保证金”，对屡查屡犯机构缺乏“退出机制”。202X年以来，XX诊所因超量开药被约谈2次、扣减保证金1万元，但仍存在同类问题，反映出协议处罚的震慑力不足。

（三）参保人员合规意识有待提升

部分参保人对医保政策理解存在偏差，主动参与违规的情况偶有发生。例如，核查发