XX医院按病种付费(DIP)工作实施方案(按病种分值付费(DIP)实施工作流程)).docxVIP

XX医院按病种付费(DIP)工作实施方案(按病种分值付费(DIP)实施工作流程))

为全面落实国家医保支付方式改革要求，规范医院按病种分值付费（DIP）管理，提升医疗服务质量与医保基金使用效率，结合医院实际，制定本实施方案。

一、组织管理体系构建

成立DIP工作领导小组、专项工作专班及专家技术组，形成三级管理架构，明确职责分工与协同机制。

（一）领导小组

由院长任组长，分管医保、医疗的副院长任副组长，成员包括医保办、医务科、信息科、财务科、质控科、药学部、护理部等部门负责人。主要职责：统筹DIP工作整体推进，审定DIP相关制度、流程及重大决策；协调解决跨部门难点问题；监督考核各部门工作落实情况；定期听取专班工作汇报，研究调整工作策略。

（二）专项工作专班

由医保办主任任组长，成员包括医保办业务骨干、医务科临床管理专员、信息科数据工程师、财务科结算专员、质控科质量管理员。主要职责：具体落实领导小组决策，制定DIP实施细则、操作流程及数据管理规范；组织数据采集、清洗、上传及异常病例处理；对接医保经办机构，协调日常业务沟通；跟踪分析DIP运行指标，提出优化建议；组织科室培训与考核。

（三）专家技术组

由各临床科室主任、医疗质控专家、编码员、医保审核员组成。主要职责：参与DIP病种目录匹配与调整，审核病例入组准确性；制定重点病种临床路径与诊疗规范，指导合理诊疗；评估DIP分值合理性，提出动态调整建议；参与异常病例（高/低倍率、转院病例等）的技术认定与争议处理。

二、数据治理与质量控制

数据质量是DIP实施的核心基础，需建立全流程数据管理机制，确保数据真实、准确、完整。

（一）数据采集范围

覆盖医院信息系统（HIS）、电子病历系统（EMR）、医保结算系统、检验检查系统的全量诊疗数据，具体包括：患者基本信息（姓名、性别、年龄、医保类型）、诊疗信息（主诊断及其他诊断、主手术及其他操作、入院时间、出院时间、住院天数）、费用信息（总费用、自费费用、医保支付费用、药品费、检查费、治疗费、耗材费）、资源消耗信息（床日数、手术等级、重症监护时间）等。

（二）数据清洗与标准化

1.编码规范：严格执行《疾病分类与代码（ICD-10）》《手术操作分类与代码（ICD-9-CM-3）》国家统一标准，由专职编码员对每份出院病历进行编码，编码准确率需达98%以上。

2.主诊断选择：遵循“对患者健康危害最大、花费医疗资源最多、住院时间最长”的原则，由经治医师填写，编码员复核，医务科每月抽查10%病历，不符合率超过5%的科室需整改。

3.手术操作匹配：确保手术操作与主诊断逻辑关联，避免“无指征手术”或“操作与诊断不相关”的情况，由质控科联合临床专家每月评审。

4.费用归类：严格按照医保收费项目规范分类，杜绝分解收费、重复收费，财务科定期核查收费明细，异常费用占比超过3%的科室需提交说明。

（三）数据审核与上传

1.科室端：经治医师在患者出院后24小时内完成病历书写，护士站核对费用明细，科室医保联络员初审数据完整性（诊断、操作、费用是否齐全），无误后提交至医保办。

2.医保办端：专职审核员在出院后3个工作日内完成数据终审，重点核查诊断与操作编码准确性、费用合理性、入组符合性（是否符合DIP目录），对存疑数据退回科室修正，修正后再次审核。

3.上传要求：每月5日前完成上月所有出院病例数据整理，通过医保信息平台上传至医保经办机构，同步留存医院本地备份，保存期限不少于5年。

三、病种入组与分值管理

严格按照国家及省级DIP目录进行病例入组，建立动态调整机制，确保分值科学反映医疗服务成本与资源消耗。

（一）常规病例入组

1.入组规则：依据患者主诊断、主手术操作、年龄、是否手术、并发症/合并症（CC/MCC）等维度，匹配省级医保部门发布的DIP目录，生成唯一的DIP组编码（如XX市DIP-123）。

2.入组流程：经治医师填写病历→编码员编码→医保办审核→DIP管理系统自动匹配入组→人工复核（专家技术组每月抽查5%病例，入组错误率需低于2%）。

（二）异常病例处理

1.高倍率病例（费用超过该病种均值2倍）：由科室提交详细诊疗记录（含检查报告、用药清单、手术记录），专家技术组论证是否存在“过度医疗”（如不必要的检查、高价耗材使用），无合理理由的按该病种分值的1.5倍结算；确因病情复杂需超支的，经医保经办机构备案后按实际费用的70%折算分值。

2.低倍率病例（费用低于该病种均值50%）：重点核查是否存在“分解住院”（同一患者15日内再次入院且诊断相关）、“诊疗不足”（未完成基本诊疗项目），确认违规的按该病种分值的50%结算；因患者主动要求出院或病情转归良好的，经科室说明并医保办备案后按实际分值结算