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病历管理及书写自查报告范文

为进一步加强医疗质量安全管理，规范病历书写与管理流程，切实保障患者合法权益及医疗安全，我院于2023年X月X日至X月X日开展了为期X周的病历管理及书写专项自查工作。本次自查覆盖全院临床科室（包括内科、外科、妇产科、儿科、急诊科等），通过随机抽查、专项检查、多部门联合评审等方式，重点围绕病历书写规范性、内容完整性、管理流程严谨性等核心环节展开，现将自查情况汇报如下：

一、自查工作组织与实施情况

为确保自查工作全面、客观、有效，医院成立了由医务科牵头，质控科、护理部、病案室负责人及临床专家组成的专项工作组（共X人）。工作组制定了《病历质量自查方案》，明确检查标准（参照《病历书写基本规范（2010版）》《医疗机构病历管理规定（2013版）》及我院《病历质量控制手册》），细化检查指标4大类23项（包括及时性、完整性、规范性、管理流程等）。检查范围涵盖2023年1月至6月归档病历（住院病历200份、门诊病历100份、急诊留观病历50份）及X月X日至X月X日运行病历（150份），其中住院病历按科室分布为内科40份、外科50份、妇产科30份、儿科20份、急诊科10份、其他科室50份。检查方式采用“系统初筛+人工复核”模式：首先通过电子病历系统提取书写时间、签名状态等客观数据；再由3名高年资医师分组交叉评审，重点核查内容逻辑性、术语规范性及诊断依据充分性；最后由病案室核对归档流程及编码准确性。

二、病历书写规范执行情况

（一）基本规范落实总体良好

1.及时性方面：抽查的200份归档住院病历中，98%的入院记录在患者入院后24小时内完成（2份因急诊手术延迟至26小时，已备注原因）；首次病程记录95%在患者入院8小时内完成（5份因抢救延迟至10小时，均有抢救记录佐证）；术后首次病程记录97%在术后24小时内完成（3份因夜间手术延迟至次日晨，上级医师已补签确认）；死亡记录100%在患者死亡后24小时内完成。门诊病历书写及时性达标率92%（8份因患者量大延迟至当日下班前补写），急诊留观病历首次记录90%在患者留观30分钟内完成（5份因抢救延迟至1小时内）。

2.内容完整性方面：主诉与现病史逻辑关联度较高，85%的住院病历现病史能完整描述症状起始时间、演变过程及诊疗经过（15份存在“外院治疗不详”等模糊表述）；既往史中90%记录了药物过敏史（10份仅标注“无”但未明确询问过程）；体格检查系统全面性达标率88%（12份遗漏专科体征，如外科病历未记录手术区域皮肤情况）；辅助检查与诊断关联性分析较好，75%的病历能对关键检查结果（如CT、检验异常值）进行解读（25份仅罗列结果未分析临床意义）；诊断依据与鉴别诊断部分，60%的住院病历能结合症状、体征、检查结果进行分层论述（40份鉴别诊断仅列举病名未展开分析）。

3.术语与格式规范性方面：90%的病历使用规范医学术语（10份存在“肚子疼”“发烧”等口语化表述）；诊断名称符合ICD-10编码规范率85%（15份存在简写不规范，如“高心病”未全称“高血压性心脏病”）；电子病历模板使用合理率80%（20份因模板套用导致内容重复，如“患者神清、精神可”在连续3天病程记录中重复出现）；签名规范性达标率95%（5份存在上级医师代签或签名时间早于记录时间的情况）。

（二）亮点与典型案例

1.外科系统病历在围手术期管理记录上表现突出，50份抽查病历中90%完整记录了术前讨论、手术风险评估、术中意外处理及术后并发症观察（如1例腹腔镜胆囊切除术后患者，病程记录详细描述了术后6小时、12小时、24小时的生命体征变化及引流液性状）。

2.儿科病历在儿童特殊体征记录上较为规范，20份抽查病历中85%详细记录了囟门状态、肌张力、生长发育指标（如1例发热患儿病历，除体温外还记录了前囟平软、颈无抵抗、双侧巴氏征阴性等关键体征）。

3.急诊科通过“急诊病历模板优化”，将创伤评估、休克指数、时间节点（如“黄金1小时”救治）等关键内容嵌入模板，50份急诊留观病历中80%实现了病情变化的动态追踪（如1例多发伤患者，病历按30分钟/次记录血压、意识状态及处理措施）。

三、现存问题与原因分析

（一）书写及时性仍有提升空间

1.问题表现：运行病历中5%的首次病程记录（7份）超过8小时完成，主要集中在夜班及节假日；2%的术后记录（3份）延迟至24小时后，原因为手术结束时间晚（22:00后）且值班医师同时负责其他患者抢救。

2.原因分析：部分科室人力配置不足（如急诊科夜班仅1名住院医师），抢救与病历书写时间冲突；电子病历系统未设置“超时预警”功能，医师对时间节点敏感性不足。

（二）内容完整性存在结构性缺陷

1.问题表现：

-现病史