长春医保管理制度(3篇).docx

第1篇

一、总则

为了保障人民群众的基本医疗需求，提高医疗保障水平，根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于建立城镇居民基本医疗保险制度的指导意见》等法律法规，结合长春市实际情况，制定本制度。

二、适用范围

本制度适用于长春市行政区域内所有参加基本医疗保险的人员，包括城镇职工、城乡居民等。

三、基金筹集

（一）城镇职工基本医疗保险基金筹集：

1.用人单位按上年度职工工资总额的8%缴纳基本医疗保险费；

2.职工个人按本人上年度工资收入的2%缴纳基本医疗保险费。

（二）城乡居民基本医疗保险基金筹集：

1.城乡居民按年度缴纳基本医疗保险费，缴费标准由市政府根据经济发展水平和群众负担能力确定；

2.政府按城乡居民基本医疗保险基金筹集总额的一定比例给予补贴。

四、待遇支付

（一）城镇职工基本医疗保险待遇支付：

1.门诊待遇：在职职工年度内累计超过500元的医疗费用，由医疗保险基金支付70%；退休人员年度内累计超过500元的医疗费用，由医疗保险基金支付75%。

2.住院待遇：在职职工年度内累计超过1500元的医疗费用，由医疗保险基金支付80%；退休人员年度内累计超过1500元的医疗费用，由医疗保险基金支付85%。

（二）城乡居民基本医疗保险待遇支付：

1.门诊待遇：年度内累计超过200元的医疗费用，由医疗保险基金支付50%。

2.住院待遇：年度内累计超过500元的医疗费用，由医疗保险基金支付60%。

五、统筹层次

（一）城镇职工基本医疗保险实行市级统筹。

（二）城乡居民基本医疗保险实行区（县、市）级统筹。

六、经办管理

（一）医疗保险经办机构负责医疗保险基金的筹集、支付、管理等工作。

（二）医疗保险经办机构应建立健全医疗保险基金管理制度，确保基金安全、规范运行。

（三）医疗保险经办机构应加强医疗保险政策宣传，提高群众对医疗保险政策的知晓率。

七、监督与问责

（一）医疗保险基金使用情况接受财政、审计、监察等部门的监督检查。

（二）医疗保险经办机构及其工作人员违反本制度规定，造成医疗保险基金损失的，依法承担赔偿责任；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

八、附则

（一）本制度自发布之日起施行。

（二）本制度由长春市医疗保障局负责解释。

（三）本制度如与国家法律法规相抵触，以国家法律法规为准。

第2篇

一、总则

为保障长春市城乡居民的基本医疗需求，提高医疗保障水平，减轻居民医疗负担，根据国家相关法律法规和政策，结合长春市实际情况，制定本制度。

二、适用范围

本制度适用于长春市行政区域内参加城乡居民基本医疗保险（以下简称“医保”）的居民。

三、医保基金筹集

（一）个人缴费：参加医保的居民按照规定的缴费标准缴纳个人医保费用。

（二）政府补贴：政府按照规定对参加医保的居民给予补贴。

（三）社会统筹：医保基金通过社会统筹方式筹集，用于支付参保居民的医疗费用。

四、医保待遇

（一）普通门诊待遇：参保居民在定点医疗机构发生的普通门诊费用，按照规定比例报销。

（二）住院待遇：参保居民在定点医疗机构发生的住院费用，按照规定比例报销。

（三）特殊病种待遇：参保居民患有特殊病种，按照规定享受特殊病种待遇。

（四）生育待遇：参保女性居民在定点医疗机构发生的生育费用，按照规定享受生育待遇。

五、定点医疗机构管理

（一）定点医疗机构：医保定点医疗机构是指经医保部门认定的，为参保居民提供医疗服务的医疗机构。

（二）定点医疗机构准入：医保定点医疗机构应当具备以下条件：

1.具有合法执业许可和资质证明；

2.具有良好的医疗技术和服务水平；

3.能够为参保居民提供优质、便捷的医疗服务。

（三）定点医疗机构考核：医保部门对定点医疗机构进行定期考核，考核内容包括服务质量、医疗费用、药品使用等。

六、医保基金监管

（一）医保基金监管原则：坚持公开、公平、公正、透明的原则，加强医保基金监管。

（二）医保基金监管措施：

1.加强医保基金预决算管理；

2.加强对定点医疗机构的监督检查；

3.加强对参保居民医疗费用的审核；

4.加强对医保基金的审计。

七、违规行为处理

（一）参保居民违规行为：

1.欺诈医保基金；

2.伪造、变造医保凭证；

3.擅自变更医保待遇；

4.其他违规行为。

（二）定点医疗机构违规行为：

1.欺诈医保基金；

2.伪造、变造医保凭证；

3.超范围、超标准收费；

4.其他违规行为。

（三）对违规行为进行处理：

1.对参保居民违规行为，按照规定予以追回医保基金，并依法给予处罚；

2.对定点医疗机构违规行为，按照规定予以追回医保基金，并依法给予处罚。

八、附则

（一）本制度自发布之日起施行。

（二）本制度由长春市医疗保障局负责解释。

（三）本制度未尽事宜，按照国家相关法律法规和政策执行。

第3篇

一、引言

医疗保险是我国社会保障体系的重要组成