细胞治疗的护理个案.docxVIP

细胞治疗的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，58岁，已婚，退休教师，因“弥漫性大B细胞淋巴瘤复发2月余”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、输血史，无药物及食物过敏史。家族中无类似疾病史。

（二）主诉与现病史

患者于2024年1月因“发现右侧颈部淋巴结肿大1月”就诊于外院，行淋巴结穿刺活检示：弥漫性大B细胞淋巴瘤（非生发中心型）。免疫组化：CD20(+)、CD10(-)、Bcl-6(-)、Ki-67(约80%)。PET-CT示：右侧颈部、双侧腋窝、纵隔、腹膜后多发肿大淋巴结，最大约3.5-×2.8-，SUVmax12.6。遂于外院行R-CHOP方案化疗6周期（利妥昔单抗600mgd0，环磷酰胺750mg/m2d1，多柔比星50mg/m2d1，长春新碱1.4mg/m2d1，泼尼松100mgd1-5），化疗后复查PET-CT示病灶完全缓解。2025年1月患者常规复查PET-CT示：纵隔淋巴结较前增大，最大约2.1-×1.8-，SUVmax8.3，考虑疾病复发。为行细胞治疗入我院，门诊以“弥漫性大B细胞淋巴瘤复发”收住。自发病以来，患者精神尚可，食欲睡眠欠佳，体重近2月下降约5kg，二便正常。

（三）体格检查

T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP125/80mmHg，身高175-，体重65kg，BMI21.2kg/m2。神志清楚，精神尚可，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。右侧颈部可触及一约1.5-×1.0-肿大淋巴结，质中，活动度可，无压痛。双侧腋窝及腹gu沟未触及明显肿大淋巴结。巩膜无黄染，结膜无充血，颈软，无抵抗。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。神经系统检查未见异常。

（四）辅助检查

1.血常规（2025-03-10）：白细胞计数4.5×10?/L，中性粒细胞百分比65.2%，淋巴细胞百分比28.3%，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10?/L。

2.生化检查（2025-03-10）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素15.6μmol/L，直接胆红素5.2μmol/L，白蛋白40g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，尿酸320μmol/L，电解质正常。

3.凝血功能（2025-03-10）：凝血酶原时间11.5s，活化部分凝血活酶时间35.2s，纤维蛋白原2.5g/L，D-二聚体0.3mg/L。

4.肿瘤标志物（2025-03-10）：癌胚抗原2.5ng/mL，甲胎蛋白2.0ng/mL，糖类抗原12515U/mL，糖类抗原19920U/mL。

5.骨髓穿刺涂片+活检（2025-03-11）：骨髓增生活跃，粒系占60%，红系占25%，巨核系可见，未见淋巴瘤细胞侵犯。

6.PET-CT（2025-03-12）：纵隔内可见多发肿大淋巴结，最大约2.2-×1.9-，SUVmax8.5；右侧颈部可见一约1.6-×1.1-肿大淋巴结，SUVmax7.8；余部位未见明显异常高代谢病灶。

7.心电图（2025-03-10）：窦性心律，大致正常心电图。

8.心脏超声（2025-03-13）：左心室射血分数65%，各心腔大小及瓣膜功能正常。

（五）心理社会评估

患者为退休教师，文化程度较高，对疾病有一定了解，但对细胞治疗的疗效及安全性存在担忧，表现为焦虑、失眠。家属支持系统良好，配偶及子女均陪伴左右，积极配合治疗。患者经济条件尚可，能够承担治疗费用。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.有感染的风险：与预处理化疗导致骨髓抑制、免疫力下降有关。

2.有出血的风险：与预处理化疗导致血小板减少有关。

3.焦虑：与对细胞治疗知识缺乏、担心治疗效果及预后有关。

4.知识缺乏：缺乏细胞治疗的相关知识、预处理方案及不良反应的应对措施。

5.潜在并发症：细胞因子释放综合征（CRS）、神经毒性综合征（ICANS）、移植物抗宿主病（GVHD）等。

6.营养失调：低于机体需要量，与疾病消耗、治疗反应导致食欲下降有关。

（二）护理目标

1.患者住院期间无感染发生，体温维持在正常范围，血常规指标逐渐恢复。

2.患者住院期间无出血倾向，皮肤黏膜无出血点，凝血功能正常。

3.患者焦虑情绪得到缓解，睡眠质量改善，能够积极配合治疗。

4.患者及家属掌握细胞治疗的相关知识、预处理方案及不良反应的应对措施。

5.患者未发生严重并发症，或并发症发生时能及时发现并得到有效处理。

6.患者营养状况得到改善，体重稳定或略有增加，白蛋白水平