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细菌性肠炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者李某，男性，45岁，因“腹痛、腹泻伴发热2天”于2025年9月15日10:00入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史。平时饮食不规律，喜食生冷辛辣食物，发病前1天曾在路边摊食用烧烤及冰镇啤酒。

（二）现病史

患者2天前无明显诱因出现脐周阵发性绞痛，疼痛程度中度，无放射痛，伴腹泻，每日排便8-10次，为黄色稀水样便，可见少量黏液，无脓血，每次排便量约200-300ml，伴有里急后重感。同时出现发热，最高体温达38.8℃，以午后及夜间明显，自行服用“蒙脱石散”及“布洛芬缓释胶囊”后，腹泻及发热症状无明显缓解。今日晨起后患者自觉腹痛加剧，腹泻次数增至12次/日，伴乏力、头晕、口干，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“细菌性肠炎”收入消化内科病房。

（三）身体评估

入院时体温38.5℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg，体重65kg。神志清楚，精神萎靡，急性病容，皮肤黏膜干燥，弹性稍差，眼窝轻度凹陷。浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，结膜稍苍白，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。口唇干燥，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，脐周及左下腹压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，约10次/分。肛门及外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.血常规（2025年9月15日门诊）：白细胞计数13.5×10?/L，中性粒细胞比例82%，淋巴细胞比例15%，单核细胞比例2.5%，嗜酸性粒细胞比例0.5%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数250×10?/L。

2.粪便常规（2025年9月15日门诊）：外观黄色稀水样便，白细胞+++/HP，红细胞0-2/HP，黏液+，潜血试验弱阳性，未发现寄生虫luan。

3.粪便培养+药敏试验（2025年9月15日入院后）：培养结果提示致病性大肠埃希菌生长，对左氧氟沙星、头孢曲松钠敏感，对阿莫西林、头孢唑林耐药。

4.血生化检查（2025年9月15日入院后）：血清钾3.3mmol/L，血清钠132mmol/L，血清氯98mmol/L，血糖5.5mmol/L，尿素氮6.8mmol/L，肌酐85μmol/L，总蛋白65g/L，白蛋白38g/L，谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素15μmol/L。

5.腹部超声检查（2025年9月15日入院后）：肝胆胰脾未见明显异常，肠管轻度扩张，肠壁增厚，腹腔内未见积液。

二、护理计划与目标

（一）主要护理诊断

1.体液不足的风险：与腹泻、呕吐导致体液丢失过多，摄入不足有关。

2.急性疼痛：与肠道炎症刺激肠黏膜，引起肠道痉挛有关。

3.体温过高：与肠道细菌感染释放内毒素，引起机体炎症反应有关。

4.营养失调：低于机体需要量，与腹泻导致营养物质丢失过多，进食减少有关。

5.焦虑：与疾病导致身体不适，担心病情预后有关。

6.知识缺乏：与患者对细菌性肠炎的病因、治疗、护理及预防知识不了解有关。

（二）护理目标

1.患者在入院24小时内体液不足得到纠正，24小时尿量恢复至30ml/h以上，皮肤弹性良好，眼窝凹陷消失，口唇湿润。

2.患者腹痛症状在入院48小时内明显缓解，疼痛评分由入院时的6分（NRS评分法）降至2分以下。

3.患者体温在入院24小时内降至37.5℃以下，48小时内恢复正常体温（36.3-37.2℃）。

4.患者住院期间营养状况得到改善，体重无明显下降，血清白蛋白维持在35g/L以上，电解质水平恢复正常。

5.患者焦虑情绪得到缓解，能主动与医护人员沟通病情，积极配合治疗与护理。

6.患者出院前能掌握细菌性肠炎的病因、治疗方法、饮食注意事项及预防措施。

三、护理过程与干预措施

（一）病情观察与生命体征监测

入院后给予患者一级护理，密切观察病情变化。每4小时测量体温、脉搏、呼吸、血压一次，并记录于体温单上。密切观察患者意识状态、精神状况，观察皮肤黏膜弹性、干燥程度、眼窝凹陷情况，判断体液不足的程度。严格记录24小时出入量，包括饮水量、输液量、粪便量、尿量及呕吐量（若出现呕吐）。观察粪便的性状、颜色、量及次数，每班次记录粪便情况，及时发现粪便性状的改变，如是否出现脓血便、黏液增多等。同时监测血常规、血生化、粪便常规等检查结果的变化，及时向医生汇报异常情况。例如，入院当日14:00，患者体温升至38.9℃，脉搏105次/分，立即