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下颌恶性肿瘤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男，58岁，因“下颌部无痛性肿块进行性增大6月余，伴疼痛1月”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史，吸烟30年，每日约20支，饮酒25年，每日约半斤白酒。已婚，育有1子1女，子女均健康，家庭关系和睦，经济状况良好，能承担治疗费用。

（二）病史采集

患者6个月前无意中发现下颌部右侧有一黄豆大小无痛性肿块，质地较硬，活动度差，当时未予重视。此后肿块逐渐增大，近1个月来出现肿块处持续性疼痛，呈钝痛，夜间明显，影响睡眠，伴张口困难，进食时疼痛加重，进食量较前减少约1/3。无发热、咳嗽、咳痰，无头痛、头晕，无恶心、呕吐。为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“下颌部占位性病变”收入院。

（三）身体评估

入院查体：T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP130/85mmHg，身高175-，体重62kg，BMI20.2kg/m2。神志清楚，精神尚可，慢性病容。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。双侧颈部及颌下可触及多个肿大淋巴结，最大约2.0-×1.5-，质地硬，活动度差，无压痛。下颌部右侧可触及一4.0-×3.5-大小肿块，质地坚硬，边界不清，活动度差，压痛明显，表面皮肤无红肿、破溃。张口度约2.0-，口腔黏膜光滑，牙龈无红肿、出血，牙齿排列整齐，无松动。舌运动正常，伸舌居中。咽喉部无充血，扁桃体无肿大。心肺腹查体未见明显异常。神经系统检查未见阳性体征。

（四）辅助检查评估

1.实验室检查：血常规：WBC6.5×10?/L，N62%，Hb125g/L，PLT230×10?/L。凝血功能：PT12.5s，APTT35.2s，TT16.8s，FIB2.8g/L。肝肾功能：ALT35U/L，AST32U/L，TBIL15.6μmol/L，DBIL5.2μmol/L，BUN5.2mmol/L，Cr85μmol/L。电解质：K?3.8mmol/L，Na?1xmmol/L，Cl?102mmol/L，Ca2?2.3mmol/L。肿瘤标志物：CEA2.5ng/mL，AFP3.0ng/mL，CA19-918U/mL，均在正常范围。

2.影像学检查：颌面部CT平扫+增强：下颌骨右侧体部可见一大小约4.2-×3.8-×3.0-的软组织肿块，边界不清，密度不均匀，增强扫描呈不均匀强化，下颌骨右侧体部骨质可见溶骨性破坏，骨皮质不连续，病变侵犯右侧咬肌、翼内肌，右侧颌下及颈部可见多个肿大淋巴结，最大约2.1-×1.6-，增强扫描呈环形强化。头颅MRI：未见颅内转移灶。胸部CT：双肺纹理清晰，未见明显结节及肿块影，纵隔淋巴结无肿大。腹部超声：肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常。

3.病理检查：于门诊行下颌部肿块穿刺活检，病理结果回报：（下颌部）鳞状细胞癌，中分化。免疫组化：CK5/6(+)，P63(+)，Ki-67(约60%+)，EGFR(+)，Vimentin(-)，LCA(-)。

（五）心理社会评估

患者得知自己患有恶性肿瘤后，出现明显的焦虑、恐惧情绪，担心手术风险、术后恢复情况及疾病预后。夜间睡眠质量差，常常失眠。与家人沟通时情绪低落，对治疗缺乏信心。家属对患者的病情非常担忧，积极寻求治疗方案，希望能为患者提供最好的护理和支持。患者平时社交活动较少，主要社交对象为家人和同事，生病后同事曾来探望，给予一定的心理安慰。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.焦虑与恐惧：与担心疾病预后、手术风险及术后外观改变有关。

2.疼痛：与肿瘤侵犯周围组织及骨质破坏有关。

3.营养失调：低于机体需要量与肿瘤消耗、进食困难及疼痛影响进食有关。

4.有感染的危险：与手术创伤、口腔卫生不良及机体抵抗力下降有关。

5.有皮肤完整性受损的危险：与手术切口、引流管压迫及长期卧床有关。

6.知识缺乏：与对疾病的治疗、护理及术后康复知识不了解有关。

7.睡眠形态紊乱：与疼痛、焦虑情绪有关。

（二）护理目标

1.患者焦虑、恐惧情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理。

2.患者疼痛得到有效控制，疼痛评分≤3分。

3.患者营养状况得到改善，体重稳定或略有增加，BMI维持在正常范围。

4.患者术后未发生感染，伤口愈合良好。

5.患者皮肤保持完整，未发生压疮及皮肤破损。

6.患者及家属掌握疾病的治疗、护理及术后康复知识。

7.患者睡眠质量得到改善，每日睡眠时间≥7小时。

（三）护理措施计划

1.心理护理：加强与患者的沟通交流，耐心倾听患者的诉求，向患者及家属详细介绍疾病的治疗方案、手术过程、术后恢复情况及成功案例，减轻患者的焦虑、恐惧情绪。鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持。

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