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下颚挫伤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，35岁，职业为建筑工人，于2025年9月15日16:30因“高空坠落致下颌部疼痛、肿胀2小时”急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史，否认吸烟饮酒史。入院时意识清楚，精神状态尚可，表情痛苦，由家属陪同入院。

（二）入院病情描述

患者2小时前在建筑工地3米高处作业时，不慎失足坠落，下颌部先撞击地面钢管，当即出现下颌部剧烈疼痛，伴明显肿胀，张口困难，无昏迷、呕吐，无头痛、头晕，无鼻出血及牙齿松动。家属急送我院急诊，急诊行下颌骨侧位片检查后以“下颚挫伤”收入口腔科病房。入院时查体：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然状态下）。下颌部可见约4-×3-范围肿胀，皮肤黏膜完整，无皮肤裂伤，*局部压痛明显，触诊可及皮下捻发感，张口度约1.5-（正常约3.7-），下颌骨活动受限，牙齿排列整齐，无明显松动及咬合异常，舌体运动正常，双侧颞下颌关节区无明显压痛，外耳道及鼓膜未见异常，神经系统检查未见阳性体征。

（三）辅助检查结果

1.影像学检查：急诊下颌骨侧位片（片号：DR20250915087）示：下颌骨体部骨皮质连续性尚可，未见明显骨折线，下颌部软组织肿胀，皮下可见少量积气影。头颅CT平扫（片号：CT20250915123）示：颅内未见明显出血灶，脑实质密度均匀，脑室系统大小形态正常，脑沟脑回清晰，颅骨未见骨折，下颌部软组织肿胀，皮下积气。

2.实验室检查：血常规（2025-09-1517:00）：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞比例75.3%，淋巴细胞比例20.1%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L。C反应蛋白15mg/L（正常0-10mg/L）。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.02，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原2.8g/L，凝血酶时间16.8秒。肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围。

（四）病情评估与护理诊断

根据患者入院时的临床表现、辅助检查结果及病史，对其病情进行综合评估：患者目前主要问题为下颚软组织挫伤伴皮下积气，存在疼痛、张口困难、*局部肿胀等症状，潜在风险包括感染、口腔黏膜损伤、营养失调等。结合NANDA护理诊断标准，确定主要护理诊断如下：1.急性疼痛：与下颚软组织挫伤、*局部炎症反应有关；2.张口困难：与下颚部肿胀、疼痛导致下颌关节活动受限有关；3.有感染的风险：与*局部软组织损伤、皮下积气有关；4.营养失调：低于机体需要量的风险，与张口困难导致进食受限有关；5.焦虑：与疼痛、担心病情恢复及影响工作有关。

二、护理计划与目标

（一）护理目标

1.生理维度：患者疼痛评分降至3分以下（采用数字评分法NRS）；张口度逐渐改善，入院7天内恢复至3-以上；*局部肿胀消退，皮下积气吸收，无感染征象（体温正常，白细胞计数及C反应蛋白恢复正常，*局部无红肿热痛加剧）；患者营养摄入满足机体需求，体重无明显下降。

2.心理维度：患者焦虑情绪缓解，能主动配合治疗护理，对病情恢复有信心。

3.社会功能维度：患者出院时掌握下颚挫伤康复期自我护理知识，能正确进行口腔护理及饮食调整，出院2周后可恢复轻体力工作。

（二）护理措施规划

1.疼痛护理：遵医嘱给予镇痛药物，评估疼痛变化；采用冷敷、热敷等物理方法缓解疼痛；调整舒适体位，避免下颌部受压。

2.张口困难护理：指导患者进行张口功能锻炼，循序渐进增加张口度；协助患者进行口腔清洁，预防口腔感染；提供软食或半流质饮食，保证进食安全。

3.感染预防护理：密切监测体温、血常规及C反应蛋白变化；遵医嘱使用抗生素；保持口腔清洁，指导患者正确漱口；观察*局部肿胀及皮下积气变化，及时发现感染迹象。

4.营养支持护理：评估患者营养状况，制定个性化饮食计划；指导患者进食方式，必要时提供进食辅助工具；监测体重及营养指标变化。

5.心理护理：与患者及家属沟通，了解其焦虑原因，给予心理疏导；向患者讲解病情及治疗护理方案，增强其康复信心；鼓励患者表达感受，及时解决其需求。

三、护理过程与干预措施

（一）入院时紧急护理（2025-09-1517:00-20:00）

患者入院后，立即安置于安静舒适的病房，协助取半坐卧位，头偏向一侧，以减轻下颌部肿胀及疼痛。测量生命体征并记录，建立静脉通路，遵医嘱给予0.9%氯化钠注射液500ml静脉滴注。评估患者疼痛程度，NRS评分7分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服。给予下颌部冷敷处理，用无菌纱布包裹冰袋，敷于肿胀部位，每次15-20分钟，间隔30分钟重复一次，以减轻*局部充血肿胀及疼痛。同时，向患