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细菌性肠道感染的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，45岁，个体经营者，因“腹痛、腹泻伴发热2天”于2025年10月18日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无食物、药物过敏史。平时生活作息不规律，经常在外就餐，饮食偏油腻辛辣。入院前2天，患者在外出就餐食用海鲜火锅后出现腹部隐痛，呈阵发性，以脐周为主，随后出现腹泻，初始为黄色稀便，逐渐转为黏液脓血便，每日排便次数约8-10次，每次量约100-150ml，伴有里急后重感。同时出现发热，体温最高达38.9℃，自行口服“诺氟沙星胶囊”及“蒙脱石散”后症状无明显缓解，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“细菌性痢疾？”收入消化内科病房。

（二）入院查体

T：38.5℃，P：98次/分，R：20次/分，BP：120/80mmHg，SpO?：98%（自然状态下）。患者神志清楚，精神萎靡，急性病容，皮肤黏膜干燥，弹性稍差，无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，脐周及左下腹有轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，约10次/分。肛门直肠指检未触及异常，指套退出时可见少量黏液脓血。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（三）辅助检查

1.血常规（2025-10-18门诊）：白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞百分比82.3%，淋巴细胞百分比12.5%，单核细胞百分比4.2%，嗜酸性粒细胞百分比1.0%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L。

2.粪便常规（2025-10-18门诊）：外观黏液脓血便，白细胞（+++），红细胞（++），脓细胞（+），巨噬细胞（+），潜血试验阳性。

3.粪便培养+药敏试验（2025-10-18入院后）：3天后回报志贺菌属阳性，对头孢曲松钠、左氧氟沙星敏感，对诺氟沙星耐药。

4.血生化检查（2025-10-18入院后）：血钾3.3mmol/L，血钠132mmol/L，血氯98mmol/L，血糖5.6mmol/L，尿素氮5.8mmol/L，肌酐78μmol/L，谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素15μmol/L，白蛋白38g/L。

5.腹部超声（2025-10-18入院后）：肝胆胰脾未见明显异常，肠管轻度扩张，肠壁增厚。

6.心电图（2025-10-18入院后）：窦性心律，大致正常心电图。

（四）病情评估与诊断

根据患者有不洁饮食史，出现腹痛、腹泻（黏液脓血便）、发热、里急后重感等症状，结合血常规白细胞及中性粒细胞升高，粪便常规可见大量白细胞、红细胞、脓细胞及巨噬细胞，粪便培养出志贺菌属，综合判断诊断为“细菌性痢疾（急性普通型）”。同时存在轻度电解质紊乱（低钾血症、低钠血症），与腹泻导致体液及电解质丢失过多有关。患者目前精神萎靡、皮肤黏膜干燥、弹性稍差，提示轻度脱水状态。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.腹泻与志贺菌感染导致肠道黏膜炎症、蠕动加快有关。

2.体温过高与细菌感染释放毒素引起全身炎症反应有关。

3.体液不足的风险与腹泻、发热导致体液丢失过多有关。

4.电解质紊乱与腹泻导致钾、钠离子丢失过多有关。

5.疼痛（腹痛）与肠道黏膜炎症刺激有关。

6.营养失调：低于机体需要量的风险与腹泻导致营养物质吸收障碍、摄入减少有关。

7.焦虑与疾病带来的不适症状、担心病情预后有关。

8.知识缺乏与对细菌性痢疾的病因、传播途径、治疗及护理知识不了解有关。

（二）护理目标

1.患者腹泻症状得到控制，排便次数减少至每日≤3次，粪便性状恢复正常（成形软便），里急后重感消失。

2.患者体温在48小时内降至正常范围（36.3-37.2℃），并维持稳定。

3.患者脱水症状得到纠正，皮肤黏膜弹性良好，尿量正常（每日≥1500ml），血压、心率稳定。

4.患者电解质紊乱得到纠正，血钾、血钠水平恢复至正常范围（血钾3.5-5.5mmol/L，血钠135-145mmol/L）。

5.患者腹痛症状缓解或消失，疼痛评分≤2分（采用NRS疼痛评分法）。

6.患者营养状况得到维持或改善，体重无明显下降，血清白蛋白水平稳定或升高。

7.患者焦虑情绪得到缓解，