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细菌性肺炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，68岁，因“咳嗽、咳痰伴发热3天，加重1天”于2025年10月15日入院。患者退休前为机关职员，否认吸烟史，有高血压病史10年，长期口服硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史。入院时由家属陪同，神志清楚，精神萎靡，食欲差。

（二）主诉与现病史

患者3天前受凉后出现咳嗽，初为干咳，后逐渐出现咳黄色黏痰，量约50ml/日，不易咳出，伴发热，体温最高达38.9℃，无寒战、胸痛，无呼吸困难。自行口服“感冒灵颗粒”及“阿莫西林胶囊”治疗2天，症状无明显缓解。1天前上述症状加重，咳嗽频繁，痰液黏稠呈黄绿色，量增至80ml/日，发热持续不退，体温波动在38.5-39.2℃，活动后出现轻度呼吸困难，遂来我院急诊就诊。急诊查血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85.2%；胸片示：右肺下叶可见斑片状模糊阴影，考虑细菌性肺炎。为进一步诊治，以“细菌性肺炎”收入呼吸内科病房。

（三）既往史与个人史

既往史：高血压病史10年，规律服药，血压控制尚可；否认肺结核、支气管扩张等呼吸系统疾病史；否认手术、外伤史；预防接种史随当地计划执行。个人史：生于本地，无长期外地居住史，无粉尘、化学物质接触史，否认吸烟、饮酒史；已婚，配偶及子女健康，家庭关系和睦。

（四）身体评估

入院时体温38.8℃，脉搏98次/分，呼吸24次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度93%（自然状态下）。发育正常，营养中等，神志清楚，精神萎靡，急性病容，被迫半坐卧位。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称，无畸形，右肺下叶听诊可闻及湿性啰音，左肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.血常规（2025-10-15急诊）：白细胞计数12.5×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比85.2%（参考值50-70%），淋巴细胞百分比12.3%（参考值20-40%），血红蛋白130g/L（参考值120-160g/L），血小板计数230×10?/L（参考值100-300×10?/L）。

2.血生化检查（2025-10-15入院后）：谷丙转氨酶35U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶30U/L（参考值0-40U/L），总胆红素15μmol/L（参考值3.4-17.1μmol/L），白蛋白38g/L（参考值35-50g/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），肌酐85μmol/L（参考值53-106μmol/L），血糖5.6mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），电解质（钠1xmmol/L、钾3.5mmol/L、氯102mmol/L）均在正常范围。

3.痰培养及药敏试验（2025-10-15入院后）：入院后立即留取深部痰液送检，48小时后结果回报：肺炎链球菌生长，对青霉素、头孢曲松敏感，对红霉素耐药。

4.胸片（2025-10-15急诊）：胸廓对称，肋骨走行自然，右肺下叶可见斑片状模糊阴影，密度不均，边界不清；左肺野清晰，肺纹理走行自然；心影大小、形态正常；膈面光滑，肋膈角锐利。印象：右肺下叶细菌性肺炎。

5.动脉血气分析（2025-10-15入院后，自然状态下）：pH7.38（参考值7.35-7.45），PaO?65mmHg（参考值80-100mmHg），PaCO?38mmHg（参考值35-45mmHg），BE-1.5mmol/L（参考值-3-+3mmol/L），提示轻度低氧血症。

二、护理计划与目标

（一）护理问题

1.气体交换受损：与肺部炎症导致肺通气、换气功能障碍有关。

2.清理呼吸道无效：与痰液黏稠、咳嗽无力有关。

3.体温过高：与肺部细菌感染引起的炎症反应有关。

4.营养失调：低于机体需要量，与发热、食欲差、消耗增加有关。

5.焦虑：与疾病带来的不适、担心治疗效果有关。

6.潜在并发症：感染性休克、肺脓肿、呼吸衰竭等。

（二）护理目标

1.患者气体交换功能改善，血氧饱和度维持在95%以上，动脉血气分析PaO?恢复至正常范围。

2.患者能够有效咳嗽咳痰，痰液排出顺畅，呼吸道保持通畅，肺部湿性啰音减少或消失。

3.患者体温在48