下背血管损伤的护理个案.docxVIP

下背血管损伤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者男性，45岁，建筑工人，因“高处坠落致下背部疼痛、活动受限2小时”于2025年3月15日14:30急诊入院。患者入院时意识清楚，精神萎靡，表情痛苦，自述下背部持续性胀痛，难以忍受，无头晕、头痛、恶心、呕吐，无胸闷、气促，无大小便失禁。体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然状态下）。

（二）主诉与现病史

患者2小时前在建筑工地3米高处作业时，不慎失足坠落，背部撞击于下方钢管上，当即出现下背部剧烈疼痛，活动受限，无法站立及行走。同伴发现后立即拨打120，急诊送至我院。途中患者疼痛持续加重，伴下背部皮肤紧绷感。入院查体：下背部（L3-L5椎体水平）可见约8-×5-大小皮下瘀斑，*局部肿胀明显，压痛（+），叩痛（+），腰部活动度：前屈0°，后伸5°，左右侧屈各5°，左右旋转各10°。双下肢感觉、运动功能正常，足背动脉搏动可触及，末梢循环良好。

（三）既往史

患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、输血史，否认药物及食物过敏史。预防接种史随当地计划执行。

（四）体格检查

1.全身检查：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，身高175-，体重70kg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神萎靡，急性病容，被迫体位（仰卧位，腰部垫软枕）。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱生理弯曲存在，下背部（L3-L5椎体水平）肿胀、瘀斑，压痛及叩痛明显，腰部活动受限。四肢无畸形，双下肢感觉、运动功能正常，肌力V级，肌张力正常，膝腱反射、跟腱反射正常，Babinski征阴性，Kernig征阴性。

2.专科检查：下背部L3-L5椎体水平皮肤温度较周围组织稍高，皮下瘀斑面积约8-×5-，肿胀程度：*局部皮肤隆起约2-，指压痕阳性，恢复时间约5秒。压痛明显，以L4椎体左侧为甚，叩痛（+），无放射痛。双下肢直腿抬高试验（-），加强试验（-）。双下肢感觉对称，痛温觉、触觉正常。双下肢肌力V级，肌张力正常。足背动脉搏动双侧均为+++，末梢毛细血管充盈时间＜2秒。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规（2025-03-1515:00）：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞比例78.5%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原3.2g/L，D-二聚体0.8mg/L。血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.6mmol/L，电解质（钾3.5mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，钙2.2mmol/L）均正常。

2.影像学检查：腰椎X线片（2025-03-1515:30）：L3-L5椎体未见明显骨折征象，腰椎生理曲度存在，椎间隙无狭窄。腰椎CT（2025-03-1516:00）：L4椎体左侧横突骨折，骨折端无明显移位，周围软组织肿胀，可见片絮状高密度影，考虑皮下血肿形成；双侧腰大肌间隙清晰，未见明显血肿征象；腹主动脉、下腔静脉走行正常，管腔无明显狭窄或扩张。腰椎MRI（2025-03-1517:30）：L4椎体左侧横突骨折，骨折周围软组织水肿明显，可见不规则长T1、长T2信号影，提示血肿形成；左侧腰动脉分支走行区域可见小片状异常信号，考虑血管损伤伴少量出血；脊髓圆锥及马尾神经未见明显异常信号，神经根无受压。

3.血管超声检查（2025-03-1518:00）：腹主动脉、下腔静脉血流信号正常，管腔无狭窄或闭塞。左侧腰动脉分支（L4水平）血流速度稍减慢，频谱形态略异常，*局部可见少量低回声区，考虑血管壁损伤伴周围血肿形成，未见明显血管破裂或假性动脉瘤形成。双下肢动脉、静脉血流信号正常，未见血栓形成。

（六）护理评估

1.生理评估：患者下背部疼痛剧烈，VAS评分8分，活动受限；*局部软组织肿胀、瘀斑，存在血管损伤伴少量出血，有发生血肿扩大及组织