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下唇瘢痕的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女，28岁，因“下唇外伤后瘢痕形成6个月，影响外观及进食”于2025年3月10日入院。患者神志清楚，精神状态良好，营养中等，自动体位，查体合作。入院时T36.5℃，P82次/分，R19次/分，BP118/75mmHg，体重56kg，身高162-，BMI21.3kg/m2。

（二）主诉

下唇外伤后瘢痕形成6个月，**局部组织增厚、变硬，伴进食时牵拉感及外观不满意。

（三）现病史

患者6个月前因意外摔倒致下唇部裂伤，当时于当地医院急诊行“下唇裂伤清创缝合术”，术后给予抗生素预防感染及对症治疗，术后7天拆线。拆线后发现下唇伤口愈合处逐渐形成瘢痕，初期瘢痕颜色发红，质地较软，后逐渐增厚、变硬，颜色呈暗红色。近3个月来，患者自觉瘢痕处牵拉感明显，进食时尤其是张口较大时疼痛不适，影响正常进食速度及咀嚼功能。同时，瘢痕位于下唇正中部，约2.0-×1.5-大小，明显影响面部外观，导致患者出现焦虑情绪，社交活动减少。为求进一步治疗，遂来我院就诊，门诊以“下唇瘢痕”收入院。患者自发病以来，食欲尚可，睡眠欠佳，夜间偶因瘢痕牵拉感影响入睡，大小便正常，体重无明显变化。

（四）既往史

否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史。否认药物过敏史，否认手术史（除本次外伤清创缝合术外），预防接种史随当地计划进行。

（五）个人史与家族史

生于本地，无长期外地居住史，否认疫区接触史。无吸烟、饮酒史，无特殊饮食偏好。否认家族中有类似瘢痕体质患者，否认遗传性疾病史。

（六）专科评估

面部对称，下唇正中部可见一长约2.0-、宽约1.5-的增生性瘢痕，瘢痕组织质地坚硬，表面凹凸不平，颜色呈暗红色，与周围正常皮肤边界清晰。瘢痕处皮肤温度正常，无明显压痛、触痛，未触及结节或肿块。患者张口度约3.0-（正常成人张口度约3.7-4.5-），张口时可见瘢痕组织牵拉下唇，导致下唇活动受限。唇红缘基本连续，无明显缺损。口腔黏膜无充血、溃疡，牙龈无红肿出血，牙齿排列整齐，咬合关系正常。

（七）辅助检查

1.血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L，各项指标均在正常范围内，提示无明显感染及贫血。

2.凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.2g/L，均正常，排除凝血功能异常。

3.肝肾功能：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，尿素氮4.5mmol/L，肌酐68μmol/L，尿酸320μmol/L，各项指标正常，提示肝肾功能良好。

4.传染病筛查：乙肝表面抗原阴性，丙肝抗体阴性，梅毒螺旋体抗体阴性，艾滋病病毒抗体阴性，排除传染性疾病。

5.瘢痕超声检查：提示下唇瘢痕组织厚度约0.8-，内部回声不均匀，可见条索状高回声，血流信号不丰富。

二、护理计划与目标

（一）整体护理目标

通过系统化的护理干预，改善患者下唇瘢痕的外观及质地，减轻瘢痕牵拉感，恢复下唇正常功能，提高患者生活质量，缓解患者焦虑情绪，促进其心理状态恢复健康。

（二）具体护理目标

1.近期目标（入院1-7天）：

患者下唇瘢痕处清洁干燥，无感染迹象（如红肿、渗液、发热等）。

患者瘢痕牵拉感明显减轻，视觉模拟疼痛评分（VAS）由入院时的4分降至2分以下。

患者掌握正确的瘢痕护理方法，包括清洁、涂抹瘢痕护理产品等。

患者焦虑情绪有所缓解，焦虑自评x（SAS）评分由入院时的55分降至50分以下。

2.中期目标（入院8-30天）：

下唇瘢痕颜色由暗红色转为淡红色，质地变软，厚度较入院时减少0.2-以上。

患者张口度改善至3.5-以上，进食时无明显牵拉痛，进食速度恢复正常。

患者能够熟练进行下唇功能锻炼，每日锻炼次数及时间达到要求。

患者社交活动逐渐增加，自信心有所提高。

3.远期目标（出院后3-6个月）：

下唇瘢痕外观明显改善，颜色接近正常皮肤，质地柔软，厚度接近正常皮肤组织。

患者张口度恢复至正常范围（3.7-4.5-），下唇活动自如，无牵拉感及疼痛。

患者能够正常参与社交活动，焦虑情绪完全缓解，心理状态良好。

患者掌握长期瘢痕护理的要点，能够坚持居家护理，预防瘢痕复发或加重。

（三）护理诊断

1.组织完整性受损：与下唇外伤后瘢痕形成有关。

2.疼痛：与瘢痕组织牵拉有关。

3.焦虑：与瘢痕影响外观及功能，担心预后有关。

4.知识缺乏：缺乏下唇瘢痕护理及功能锻炼的相关知识。

5.进食自理缺陷：与瘢痕牵拉导致下唇活动受限有关。

（四）护理措施规划

针对以上护理诊断，制定包