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下唇颊侧面恶性肿瘤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者王某，男性，65岁，农民，因“发现下唇颊侧肿物进行性增大6个月，伴**局部疼痛2周”入院。患者既往有吸烟史40年，平均每日20支，未戒烟；饮酒史30年，平均每日饮白酒约100ml。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，否认手术外伤史。

（二）现病史

患者6个月前无明显诱因发现下唇颊侧近口角处有一黄豆大小肿物，质地较硬，无明显疼痛、瘙痒，未予重视。肿物逐渐增大，3个月前增至花生米大小，**局部皮肤黏膜颜色略发红，仍未就诊。2周前肿物出现疼痛，呈持续性钝痛，夜间明显，影响睡眠，同时伴有进食时**局部摩擦不适，遂来我院口腔科就诊。门诊查体见下唇颊侧近口角处一3.0-×2.5-×2.0-大小肿物，质地硬，边界不清，活动度差，表面黏膜破溃，有少量血性渗出，触痛明显。门诊行肿物穿刺活检，病理回报：（下唇颊侧）鳞状细胞癌Ⅱ级。为进一步治疗收入院。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲略有下降，睡眠差，二便正常，体重近3个月下降约5kg。

（三）体格检查

体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg，体重62kg，身高170-，BMI21.4kg/m2。神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头面部对称，无畸形。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。下唇颊侧近口角处可见一3.0-×2.5-×2.0-肿物，质地硬，边界不清，活动度差，表面黏膜破溃，有少量血性渗出，触痛（+），肿物未累及下颌骨及牙龈。口腔内黏膜无溃疡，牙龈无红肿出血，牙齿排列整齐，咬合关系正常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.病理检查：门诊肿物穿刺活检示（下唇颊侧）鳞状细胞癌Ⅱ级。

2.影像学检查：颌面部CT平扫+增强示：下唇颊侧可见不规则软组织肿块影，大小约3.1-×2.6-×2.2-，边界不清，增强扫描可见不均匀强化，邻近皮下脂肪间隙模糊，下颌骨骨质未见明显破坏，颈部未见明确肿大淋巴结。胸部CT平扫示：双肺纹理清晰，未见明显结节及肿块影，纵隔内未见肿大淋巴结，心影大小形态正常。腹部B超示：肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常。

3.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。血生化：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，总胆红素18μmol/L，直接胆红素6μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，血糖5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.5mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。肿瘤标志物：癌胚抗原2.5ng/ml，细胞角蛋白19片段3.0ng/ml，均在正常范围内。

（五）护理评估

1.生理功能评估：患者目前存在**局部疼痛，NRS疼痛评分4分，夜间疼痛加重影响睡眠；食欲略有下降，体重减轻；肿物表面破溃有渗出，存在感染风险。日常生活活动能力评分（ADL）85分，属于轻度依赖，主要因疼痛导致进食、睡眠受影响。

2.心理状态评估：采用焦虑自评x（SAS）和抑郁自评x（SDS）评估，SAS评分58分，提示轻度焦虑；SDS评分55分，提示轻度抑郁。患者因对疾病性质不了解，担心手术效果及术后外观、功能恢复，表现出情绪紧张、顾虑较多，夜间入睡困难。

3.社会支持评估：患者配偶及子女均在身边照顾，家庭支持系统良好。患者为农民，经济条件一般，担心治疗费用过高，存在一定经济压力。

4.疾病认知评估：患者及家属对下唇颊侧恶性肿瘤的病因、治疗方案、术后护理及预后了解较少，缺乏疾病相关知识。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.疼痛：与肿瘤侵犯周围组织及表面破溃有关。

2.焦虑、抑郁：与对疾病认知不足、担心手术效果及预后有关。

3.营养失调：低于机体需要量，与肿瘤消耗、疼痛影响进食有关。

4.有感染的危险：与肿物表面破溃、机体抵抗力下降有关。

5.知识缺乏：与对疾病治疗、术后护理及康复知识不了解有关。

6.睡眠形态紊乱：与疼痛、焦虑有关。

7.潜在并发症：术后出血、皮瓣坏死、口腔狭窄、吞咽困难等。

（二）护理目标

1.短期目标（入院至术前）：

（1）患者疼痛得到缓解，NRS疼痛评分降至≤