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下颌挫伤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，45岁，因“骑电动车不慎摔倒致下颌部疼痛、肿胀2小时”于2025年8月15日10:00急诊入院。患者职业为快递员，平素身体健康，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，否认手术外伤史，预防接种史随当地计划进行。

（二）主诉与现病史

患者2小时前骑电动车在小区门口与行人避让时不慎摔倒，下颌部先着地，当即感下颌部剧烈疼痛，伴明显肿胀，无昏迷、呕吐，无头痛、头晕，无牙齿松动、脱落，无张口困难。受伤后自行用冰块*局部冷敷，疼痛稍缓解，但肿胀逐渐加重，为求进一步诊治来我院急诊。急诊行下颌部X线检查示：下颌骨未见明显骨折线，考虑下颌软组织挫伤。遂以“下颌挫伤”收入我科。患者自发病以来，精神尚可，未进食水，二便未解，体重无明显变化。

（三）既往史与个人史

既往体健，无慢性疾病史，无传染病史，无输血史。个人史：吸烟20年，每日约10支，偶尔饮酒，量少。已婚，育有一子一女，均健康。家族史无特殊遗传病史。

（四）体格检查

T：36.8℃，P：88次/分，R：19次/分，BP：125/80mmHg，SpO?：98%（自然状态下）。神志清楚，精神尚可，急性病容，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。外耳道、鼻腔无异常分泌物。下颌部可见约6-×4-范围肿胀，以颏部为著，*局部皮肤发红，皮温升高，压痛明显，无皮肤破损及皮下淤血，未触及骨擦感及异常活动。张口度约3.5-，张口时下颌部疼痛加剧。口腔黏膜光滑，牙龈无红肿、出血，牙齿排列整齐，无松动、叩痛。咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.下颌部X线片（2025年8月15日，急诊号：JZ250815012）：下颌骨骨质结构完整，未见明显骨折线影，下颌周围软组织肿胀，考虑下颌软组织挫伤。

2.血常规（2025年8月15日，急诊号：JC250815036）：白细胞计数10.2×10?/L，中性粒细胞比例72%，淋巴细胞比例25%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L。

3.凝血功能（2025年8月15日，急诊号：JC250815037）：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L，凝血酶时间16秒，各项指标均在正常范围。

4.肝肾功能、电解质（2025年8月15日，急诊号：JC250815038）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐75μmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，钙2.2mmol/L，各项指标正常。

二、护理计划与目标

（一）护理问题

1.疼痛：与下颌部软组织损伤、肿胀有关。

2.组织肿胀：与下颌部软组织挫伤后*局部充血、水肿有关。

3.口腔黏膜损伤风险：与下颌部疼痛致口腔清洁不便有关。

4.营养失调：低于机体需要量的风险，与下颌部疼痛影响进食有关。

5.焦虑：与对疾病预后不确定、担心影响工作有关。

6.知识缺乏：缺乏下颌挫伤的护理及康复知识。

7.潜在并发症：感染、血肿形成等。

（二）护理目标

1.患者下颌部疼痛评分降至3分以下（采用NRS疼痛评分法）。

2.患者下颌部肿胀在入院后48-72小时内逐渐消退，皮肤颜色及皮温恢复正常。

3.患者住院期间口腔黏膜保持清洁、完整，无异味、溃疡及感染发生。

4.患者能够摄入足够的营养，体重维持稳定，无营养不良表现。

5.患者焦虑情绪缓解，能够积极配合治疗与护理。

6.患者及家属掌握下颌挫伤的护理及康复知识，能够正确进行家庭护理。

7.患者住院期间无感染、血肿等并发症发生。

（三）护理措施与评价标准

1.疼痛护理

措施：①评估患者疼痛程度，采用NRS评分法每4小时评估一次并记录；②指导患者取舒适体位，避免下颌部受压；③受伤48小时内给予*局部冷敷，每次15-20分钟，每2-3小时一次，使用冰袋时用毛巾包裹，防止冻伤；④48小时