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细菌性腹泻的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，45岁，工人，因“反复腹泻4天，加重伴发热1天”于2025年10月18日入院。患者自述4天前在工地食堂进食不洁盒饭（含隔夜米饭、凉拌菜）后出现腹泻，初始为黄色稀便，每日3-4次，无腹痛、恶心、呕吐，自行服用“诺氟沙星胶囊”（具体剂量不详）后症状无明显缓解。1天前腹泻次数增至每日8-10次，呈黏液脓血便，伴左下腹阵发性绞痛，疼痛评分4-5分（NRS评分法），同时出现发热，最高体温38.8℃，无畏寒、寒战，伴有头晕、乏力、口干，遂来我院急诊就诊，急诊以“细菌性腹泻？”收入消化内科病房。

（二）既往史与个人史

既往有高血压病史3年，血压最高达150/95mmHg，长期规律服用“缬沙坦胶囊80mgqd”，血压控制在130-140/80-85mmHg。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认食物、药物过敏史。个人史：吸烟20年，每日约10支，未戒烟；饮酒史15年，每周饮酒2-3次，每次饮白酒约250ml，近期未饮酒。饮食不规律，喜食辛辣、油腻食物，日常饮水约1000ml/天。

（三）身体评估

入院时体温38.2℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg，体重65kg，身高172-，BMI21.8kg/m2。神志清楚，精神萎靡，急性病容，皮肤黏膜干燥，弹性稍差，无黄染、皮疹及出血点。眼窝轻度凹陷，结膜无充血，巩膜无黄染。口唇干燥，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，左下腹压痛（+），无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，约10次/分。肛周皮肤轻度潮红，无破损、糜烂。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.血常规（2025-10-18急诊）：白细胞计数13.5×10?/L，中性粒细胞比例82.3%，淋巴细胞比例12.5%，单核细胞比例4.2%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数256×10?/L。

2.粪便常规+潜血：外观黏液脓血便，白细胞（+++）/HP，红细胞（++）/HP，脓细胞（+）/HP，潜血试验（+）。

3.粪便培养+药敏（2025-10-18送检，2025-10-20回报）：培养出致病性大肠杆菌，对左氧氟沙星、头孢曲松敏感，对诺氟沙星耐药。

4.生化检查（2025-10-18急诊）：血钾3.3mmol/L，血钠132mmol/L，血氯98mmol/L，血糖5.6mmol/L，尿素氮6.8mmol/L，肌酐85μmol/L，谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素15.2μmol/L。

5.尿常规：尿比重1.025，尿蛋白（-），尿糖（-），尿酮体（-），白细胞（-）。

6.腹部彩超：肝胆胰脾未见明显异常，肠管轻度扩张，未见液平。

（五）病情评估与诊断

根据患者不洁饮食史、黏液脓血便、发热、左下腹压痛等临床表现，结合血常规白细胞及中性粒细胞比例升高、粪便常规见大量白细胞和红细胞、粪便培养出致病性大肠杆菌，目前临床诊断为：1.细菌性腹泻（致病性大肠杆菌感染）；2.轻度脱水；3.电解质紊乱（低钾血症、低钠血症）；4.高血压2级（很高危组）。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.腹泻与致病性大肠杆菌感染导致肠道黏膜炎症、蠕动加快有关。

2.体温过高与肠道细菌感染释放内毒素引起机体炎症反应有关。

3.有体液不足的风险与腹泻次数增多导致体液丢失过多、摄入不足有关。

4.有营养失调的风险：低于机体需要量与腹泻导致营养物质吸收障碍、摄入减少有关。

5.腹痛与肠道黏膜炎症刺激、肠道蠕动异常有关。

6.皮肤完整性受损的风险与腹泻次数增多、粪便刺激肛周皮肤有关。

7.焦虑与疾病突发、腹泻频繁、担心病情预后有关。

8.知识缺乏与对细菌性腹泻的病因、治疗、护理及预防知识不了解有关。

（二）护理目标

1.患者腹泻症状得到控制，排便次数减少至每日≤2次，粪便性状恢复正常（成形软便）。

2.患者体温恢复至正常范围（36.3-37.2℃），发热相关症状消失。

3.患者体液平衡得以维持，脱水症状纠正，皮肤弹性良好，尿量正常（≥1500ml/天），电解质水平恢复正常。

4.患者营养状况得到改善，体重稳定，无体重下降，食欲逐渐恢复。

5.患者腹痛症状缓解或消失，疼痛评分≤1分。

6.患者肛周皮肤保持完整、清洁、干燥，无潮红、破损或感染。

7.患者焦虑情绪缓解，能主动配合治疗与护理，对病情预后有信心。

8.患者及家属掌握细菌性腹泻的病因、治疗、护理及预防知识