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下背周围神经损伤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者男性，45岁，建筑工人，因“高处坠落致下背部疼痛伴双下肢麻木、活动受限6小时”于2025年3月10日急诊入院。患者意识清楚，精神状态尚可，急性病容，被动体位。入院时体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，体重68kg。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术史、输血史，否认药物及食物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者6小时前在建筑工地作业时，从约3米高脚手架坠落，臀部先着地，随即出现下背部剧烈疼痛，呈持续性胀痛，VAS评分8分，伴双下肢麻木、无力，无法自主站立及行走。无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无大小便失禁。家属紧急拨打120，送至我院急诊。急诊行腰椎X线片示：L4-L5椎体轻度压缩性骨折；腰椎CT示：L4-L5椎间盘突出，相应水平硬膜囊受压；腰椎MRI示：L4-L5神经根水肿，马尾神经未见明显断裂。急诊以“下背周围神经损伤（L4-L5神经根）、L4-L5椎体压缩性骨折”收入我科。

（三）既往史与个人史

既往体健，无慢性疾病史。吸烟史20年，平均每日10支，未戒烟；饮酒史15年，平均每周饮酒2-3次，每次约500ml啤酒。适龄结婚，配偶及子女健康。家族中无类似疾病史。

（四）体格检查

1.脊柱检查：脊柱生理曲度存在，L4-L5棘突及椎旁肌肉压痛（+）、叩击痛（+），无放射痛。腰部活动受限，前屈约10°，后伸约5°，左右侧屈各约10°。

2.下肢感觉检查：双下肢大腿后侧、小腿外侧及足背皮肤感觉减退，左侧较右侧明显，两点辨别觉左侧约8mm，右侧约6mm（正常约2-4mm）。

3.下肢运动检查：左侧髂腰肌肌力3级，gu四头肌肌力3级，胫前肌肌力2级，腓肠肌肌力2级；右侧髂腰肌肌力3+级，gu四头肌肌力3+级，胫前肌肌力3级，腓肠肌肌力3级。双下肢膝反射、跟腱反射减弱，左侧更甚。病理反射未引出。

4.其他检查：双上肢感觉、运动功能正常，肌力5级。生命体征平稳，心肺腹检查未见明显异常。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数7.8×10?/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白135g/L，血小板220×10?/L；血生化：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶40U/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.6mmol/L，电解质正常；凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L。

2.影像学检查：腰椎X线片（2025-03-10）：腰椎序列整齐，L4-L5椎体前缘轻度压缩，压缩程度约1/5，椎体骨质未见明显骨折线，椎间隙无明显狭窄。腰椎CT（2025-03-10）：L4-L5椎间盘向后外侧突出，突出物大小约0.8-×0.5-，相应水平硬膜囊受压，神经根显示欠清，黄韧带无增厚，骨性椎管无狭窄。腰椎MRI（2025-03-10）：L4-L5椎间盘T2WI信号减低，向后外侧突出，压迫左侧L5神经根，神经根走行区可见长T2信号影，提示水肿；马尾神经形态、信号未见明显异常，脊髓圆锥位置正常。

3.神经电生理检查：肌电图+神经传导速度（2025-03-12）：左侧L5神经根支配肌（胫前肌、腓骨长肌）可见纤颤电位、正锐波，运动单位电位时限延长、波幅增高；左侧腓浅神经感觉传导速度减慢至35m/s（正常≥45m/s），波幅降低至8μV（正常≥15μV）；右侧腓浅神经感觉传导速度42m/s，波幅12μV；双侧胫神经、腓总神经运动传导速度及波幅基本正常。提示左侧L5神经根损伤，右侧L5神经根轻度受累。

（六）护理评估

1.疼痛评估：患者下背部疼痛VAS评分8分，呈持续性胀痛，改变体位时疼痛加剧，影响睡眠及休息。

2.运动功能评估：双下肢肌力下降，左侧较右侧明显，无法自主翻身、坐起及站立，日常生活活动能力（ADL）评分20分，属于重度依赖。

3.感觉功能评估：双下肢感觉减退，左侧两点辨别觉异常，存在感觉障碍风险，易发生压疮、烫伤等。

4.心理状态评估：患者为家庭主要劳动力，因突发疾病导致活动受限，担心治疗效果及家庭经济负担，出现焦虑情绪，焦虑自评x（SAS）评分65分，属于中度焦虑。

5.营养状态评估：身高175-，体重68kg，BMI22.2kg/m2，营养风险筛查（NRS-2002）评分1分，无营养风险，但需注意外伤后营养支持。

6.并发症风险评估：存在压疮风险（Braden评分12分，中度风险）、深静脉血栓形成（DVT）风险（Caprini评分5分，高风险）、便秘风险（患者卧床，活动减少，肠道蠕动减慢）。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与下背周围神经损伤、椎体压缩性骨折有关。

2.肢体活动障碍：与神经根损伤导致下肢