下壁急性透壁性心肌梗死的护理个案.docxVIP

下壁急性透壁性心肌梗死的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，68岁，因“突发胸痛2小时”于2025年3月15日14:30急诊入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“缬沙坦80mgqd”，血压控制在130-140/80-85mmHg；2型糖尿病病史8年，口服“二甲双胍0.5gtid”，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L。否认冠心病家族史，有30年吸烟史，平均20支/日，未戒烟；少量饮酒史，每周饮酒1-2次，每次约50ml白酒。

（二）主诉与现病史

患者入院前2小时在田间劳作时突发胸骨下段后压榨性疼痛，伴胸闷、大汗淋漓，疼痛向左肩部放射，休息后无缓解，无恶心呕吐、呼吸困难。家属急呼急救车，途中给予“硝酸甘油0.5mg舌下含服”，疼痛未减轻。急诊查心电图示：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段呈弓背向上抬高0.3-0.5mV，V4R导联ST段抬高0.1mV；肌钙蛋白I（cTnI）0.8ng/ml（参考值0.04ng/ml）；肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L（参考值0-24U/L）；血常规：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞百分比78%；随机血糖8.9mmol/L。急诊以“急性下壁心肌梗死”收入心血管内科CCU病房。

（三）身体评估

入院时体温36.8℃，脉搏52次/分，呼吸20次/分，血压95/60mmHg，血氧饱和度96%（自然空气下）。患者神志清楚，急性病容，表情痛苦，大汗湿衣，被迫卧位。皮肤黏膜无黄染、出血点，巩膜无黄染。颈静脉无怒张，气管居中。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤；心率52次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.心电图（入院时）：窦性心动过缓，心率52次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，T波直立高尖，V4R导联ST段抬高0.1mV，提示下壁合并右室心肌梗死可能。

2.实验室检查：肌钙蛋白I（入院2小时）0.8ng/ml，入院6小时升至3.5ng/ml，入院12小时达8.2ng/ml；肌酸激酶（CK）入院2小时280U/L，入院6小时850U/L，入院12小时1560U/L；肌酸激酶同工酶（CK-MB）入院2小时25U/L，入院6小时68U/L，入院12小时120U/L；乳酸脱氢酶（LDH）240U/L；血常规：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞百分比78%，血红蛋白135g/L，血小板计数210×10?/L；凝血功能：凝血酶原时间（PT）11.5秒，国际标准化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒，纤维蛋白原3.2g/L；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L；血糖：空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小时血糖10.5mmol/L；肝肾功能：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶52U/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。

3.心脏超声（入院次日）：左心室舒张末期内径52mm，左心室射血分数（LVEF）48%，右心室前后径25mm，下壁、后壁心肌动度明显减弱，右室前壁动度稍减低，未见室壁瘤形成，各瓣膜形态及活动未见明显异常，少量心包积液（深度约3mm）。

4.冠脉造影（入院后24小时）：左冠状动脉主干未见狭窄，左前降支近段狭窄30%，回旋支中段狭窄40%；右冠状动脉近段完全闭塞，可见血栓影，远端血流TIMI0级。于右冠状动脉近段植入药物涂层支架1枚（直径3.0mm×18mm），术后远端血流TIMI3级。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与心肌缺血坏死导致心肌无氧代谢产物积聚刺激神经末梢有关。

2.心输出量减少：与心肌梗死导致心肌收缩力下降、心律失常（窦性心动过缓）有关。

3.恐惧：与突发剧烈胸痛、担心疾病预后及陌生的医疗环境有关。

4.有便秘的风险：与卧床休息、活动量减少、进食粗纤维食物不足及使用吗啡类止痛药导致肠蠕动减慢有关。

5.有出血的风险：与使用抗凝药物（阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素）有关。

6.知识缺乏：与对急性心肌梗死的疾病知识、治疗方案及康复护理了解不足有关。

7.潜在并发症：心律失常、心力衰竭、心源性休克、乳头肌功能失调或断裂、栓塞等。

（二）护理目标

1.患者胸痛症状在30分钟内得到缓解或减轻，疼痛评分≤3分（NRS评分法）。

2.患者心输出量维持稳定，血压维持在90-130/60-80mmHg，心率维持在50-70次/分，无头晕、乏力等低灌注表现。

3.患者恐惧情绪得