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下腹痛护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，32岁，已婚，育有1子，无既往手术史，平素月经规律，周期28-30天，经期5-6天，经量中等，无痛经史。因“下腹部持续性胀痛3天，加重伴发热1天”于2025年10月18日14:00入院。患者3天前无明显诱因出现下腹部胀痛，呈持续性，程度较轻，能忍受，未予重视。1天前胀痛明显加重，呈持续性钝痛，伴腰骶部酸痛，同时出现发热，自测体温38.5℃，无恶心呕吐、腹泻便秘，无尿频尿急尿痛，阴道分泌物增多，呈黄色脓性，有异味。为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“下腹痛原因待查：急性盆腔炎？”收入妇科病房。

（二）现病史

患者入院前3天，无明显诱因出现下腹部胀痛，位于脐下正中及双侧下腹部，呈持续性，程度约3分（NRS疼痛评分法），活动后稍有加重，休息后无明显缓解。无恶心、呕吐，无腹泻、便秘，无肛门坠胀感。自行口服“布洛芬缓释胶囊”0.3g后，疼痛稍缓解，体温正常。1天前上述症状加重，下腹部胀痛程度升至6分，呈持续性钝痛，伴腰骶部酸痛，影响睡眠。同时出现发热，自测体温38.5℃，口服“对乙酰氨基酚片”0.5g后，体温降至37.8℃，但2小时后体温再次升高至39.0℃。阴道分泌物较前增多，呈黄色脓性，质稠，有异味。今日晨起后自觉症状无改善，遂来我院门诊就诊。门诊查血常规：白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞比例82.3%，淋巴细胞比例12.5%；C反应蛋白（CRP）85mg/L；阴道分泌物常规：白细胞++++/HP，红细胞+/HP，霉菌（-），滴虫（-），线索细胞（-）；妇科超声提示：子宫大小正常，肌层回声均匀，双侧附件区可见条索状增厚，左侧附件区可见一大小约2.5-×1.8-的囊性回声，边界清，内透声可，盆腔内可见深约2.0-的液性暗区。门诊以“急性盆腔炎”收入院。患者自发病以来，精神状态差，食欲减退，睡眠欠佳，二便正常，体重无明显变化。

（三）既往史

否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认药物过敏史；否认输血史；10年前行“剖宫产术”，术后恢复良好；否认其他手术及外伤史。

（四）个人史与家族史

生于本地，无长期外地居住史，否认疫区接触史。平素生活规律，无吸烟、饮酒史。已婚，配偶体健，育有1子，10岁，身体健康。家族中无遗传性疾病及传染病史。

（五）身体评估

1.生命体征：体温39.1℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压115/75mmHg，血氧饱和度98%（自然状态下）。

2.一般情况：发育正常，营养中等，急性病容，神志清楚，精神萎靡，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

3.头部及其器官：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。

4.颈部：柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。

5.胸部：胸廓对称，无畸形。双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5-，未触及震颤。心界不大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

6.腹部：腹平软，下腹部压痛明显，以双侧附件区为著，伴反跳痛，无肌紧张。肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

7.妇科检查：外阴已婚已产式，阴道黏膜充血，可见黄色脓性分泌物，量多，有异味；宫颈充血、水肿，举痛阳性，摇摆痛阳性；子宫后位，大小正常，质地中等，压痛阳性；双侧附件区增厚，压痛明显，左侧附件区可触及一约2.5-×2.0-的包块，质软，活动度差，压痛阳性。

8.其他：脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（六）辅助检查

1.血常规（2025-10-18门诊）：白细胞计数15.6×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例82.3%（参考值50-70%），淋巴细胞比例12.5%（参考值20-40%），血红蛋白125g/L（参考值110-150g/L），血小板计数230×10?/L（参考值100-300×10?/L）。

2.C反应蛋白（2025-10-18门诊）：85mg/L（参考值0-10mg/L）。

3.降钙素原（2025-10-18门诊）：0.8ng/ml（参考值0-0.5ng/ml）。

4.阴道分泌物常规（2025-10-18门诊）：白细胞++++/HP（参考值≤10/HP），红细胞+/HP（参考值无），霉菌（-），滴虫（-），线索细胞（-），pH值5.5（参考值3.8-4.5）。

5.妇科超声（2025-10-18门诊）：子宫前位，大小约5.2-×4.5-×3.8-，肌层回声