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下肢关节脱位的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者男性，45岁，建筑工人，因“高处坠落致右髋部疼痛、活动受限2小时”于2025年3月15日14:00急诊入院。患者神志清楚，精神状态尚可，急性病容，被动体位。入院时体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg，体重65kg。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，否认手术外伤史，预防接种史随当地。

（二）主诉与现病史

患者2小时前在工地作业时，从3米高脚手架坠落，右侧臀部先着地，当即感右髋部剧烈疼痛，呈持续性胀痛，无法站立、行走，右下肢活动明显受限。同伴立即拨打120，送至我院急诊。急诊行右髋关节X线检查示：右髋关节后脱位，髋臼未见明显骨折征象。为进一步治疗，以“右髋关节后脱位”收入骨科病房。患者自发病以来，未进食水，无恶心呕吐，无头晕头痛，无胸闷气促，二便未解。

（三）既往史与个人史

既往体健，无慢性疾病史，无传染病史。个人史：吸烟20年，每日约10支，未戒烟；偶饮酒，量少。已婚，育有一子一女，均健康。家庭关系和睦，经济来源稳定。

（四）身体评估

1.全身评估：神志清楚，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理曲度存在，无畸形及压痛。

2.**局部评估：右髋部明显肿胀，皮肤无破损，皮温较左侧稍高。右髋关节呈屈曲、内收、内旋畸形，右下肢较左下肢短缩约3-。右髋关节周围压痛明显，尤以髋臼处为甚，纵向叩击痛阳性。右髋关节主动及被动活动均受限，无法完成屈伸、内收外展、内旋外旋动作。右膝、踝关节活动正常，右足背动脉搏动有力，足趾感觉、运动及血运良好，毛细血管充盈时间约2秒。

（五）辅助检查

1.X线检查：2025年3月15日急诊右髋关节正侧位片示：右侧gu骨头脱出髋臼，位于髋臼后方，髋臼边缘骨质连续，未见明显骨折线；右gu骨头形态完整，骨质密度均匀，未见骨质破坏；关节间隙消失。诊断为右髋关节后脱位。

2.CT检查：2025年3月15日急诊右髋关节CT平扫+三维重建示：右侧gu骨头向后上方脱位，髋臼窝空虚；髋臼前柱、后柱及髋臼顶骨质结构完整，未见骨折征象；gu骨头骨质未见骨折及骨质异常；周围软组织肿胀，未见明显血肿形成。

3.实验室检查：血常规：白细胞计数8.5×10?/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.0g/L，凝血酶时间16秒。血生化：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，血糖5.5mmol/L，血钾3.5mmol/L，血钠1xmmol/L。

（六）护理评估

1.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评估患者疼痛程度，患者诉右髋部疼痛评分为8分，疼痛剧烈，影响休息及情绪。

2.功能障碍评估：右髋关节活动完全受限，日常生活能力评分（ADL）为30分，属于重度功能障碍，需完全依赖他人协助完成进食、洗漱、翻身、排便等日常生活活动。

3.心理状态评估：患者因突发意外受伤，担心治疗效果及术后恢复情况，害怕影响今后工作及家庭生活，出现焦虑情绪，汉密尔顿焦虑x（HAMA）评分18分，属于中度焦虑。

4.营养状况评估：患者平素饮食规律，营养均衡，体重x23.1kg/m2，属于正常范围。血清白蛋白38g/L，提示营养状况良好。

5.潜在风险评估：存在压疮风险（Braden评分18分，中度风险）、深静脉血栓形成风险（Caprini评分6分，高危风险）、便秘风险（患者卧床，活动减少，胃肠蠕动减慢）。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛与髋关节脱位导致软组织损伤、关节畸形有关。

2.躯体活动障碍与髋关节脱位、疼痛限制活动有关。

3.焦虑与担心疾病预后、影响工作生活有关。

4.有皮肤完整性受损的风险与长期卧床、**局部皮肤受压有关。

5.有深静脉血栓形成的风险与下肢制动、血流缓慢有关。

6.便秘与卧床活动减少、胃肠蠕动减慢有关。

7.知识缺乏与对疾病的治疗、护理及康复知识不了解有关。

（二）护理目标

1.短期目标（入院1-3天）：

患者疼痛明显缓解，NRS评分降至4分以下。

患者髋关节脱位得