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下腔静脉后输尿管的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，45岁，因“右侧腰腹部胀痛不适3个月，加重1周”于2025年7月10日入院。患者3个月前无明显诱因出现右侧腰腹部持续性胀痛，呈隐痛，无放射痛，无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无发热、寒战。自行口服“止痛药”（具体不详）后症状可稍缓解，未予系统诊治。1周前上述症状加重，胀痛明显加剧，影响夜间睡眠，遂来我院就诊。门诊行泌尿系超声检查提示：右侧肾盂中度积水，右侧输尿管上段扩张，考虑下腔静脉后输尿管可能。为求进一步诊治，门诊以“右侧下腔静脉后输尿管、右侧肾盂积水”收入我科。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲稍差，睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。

（二）既往史与个人史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认输血史；否认食物、药物过敏史。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，无吸烟、饮酒史，无特殊职业暴露史。婚育史：已婚，配偶及子女均健康。家族史：否认家族性遗传病史及类似疾病史。

（三）入院体格检查

体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸运动平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，右侧腰腹部压痛（+），无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62.5%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L。尿常规：尿白细胞（-），尿红细胞（-），尿蛋白（-），尿糖（-），尿比重1.020，pH值6.5。肾功能：血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，尿酸340μmol/L。电解质：血钾3.5mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.25mmol/L。肝功能、凝血功能、血糖等检查均未见明显异常。

2.影像学检查：（1）泌尿系超声（2025年7月10日，我院门诊）：右肾大小约11.5-×5.8-×5.5-，实质回声均匀，肾盂分离约2.8-，内透声可；右侧输尿管上段扩张约1.2-，中下段显示不清，考虑下腔静脉后输尿管可能；左肾大小形态正常，实质回声均匀，肾盂无分离，左侧输尿管无扩张；膀胱充盈好，壁光滑，内透声可。（2）泌尿系CT平扫+增强（2025年7月11日，我院）：右肾盂及输尿管上段扩张积水，右侧输尿管走行异常，于L3-L4水平从下腔静脉后方绕行，受压变窄，狭窄段长约2.5-，近端输尿管直径约1.3-；下腔静脉位置正常，管壁光滑，无扩张或狭窄；左肾及左侧输尿管未见明显异常；膀胱未见异常。诊断意见：右侧下腔静脉后输尿管伴右肾盂、输尿管上段积水。（3）静脉肾盂造影（IVP）（2025年7月12日，我院）：经静脉注入造影剂后，右肾显影延迟，约15分钟开始显影，30分钟肾盂、肾盏明显扩张，杯口变钝；右侧输尿管上段扩张，于第3腰椎水平处走行向中线，绕至下腔静脉后方，越过中线后转向外侧下行，狭窄段处造影剂通过缓慢；左肾显影正常，肾盂、肾盏形态规则，左侧输尿管通畅，膀胱显影良好。

（五）护理评估

1.生理评估：患者右侧腰腹部胀痛明显，NRS疼痛评分5分，影响睡眠；右侧肾盂中度积水，肾功能目前正常，但长期梗阻可能导致肾功能损害；患者食欲稍差，与疼痛及疾病担忧有关。

2.心理评估：患者对疾病认知不足，担心手术效果及术后恢复，存在焦虑情绪，焦虑自评x（SAS）评分58分，属于轻度焦虑。

3.社会支持评估：患者配偶及子女对其关心照顾周到，家庭经济状况良好，能承担治疗费用，社会支持系统完善。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与输尿管梗阻、肾盂积水有关。

2.焦虑：与对疾病认知不足、担心手术效果及预后有关。

3.知识缺乏：缺乏下腔静脉后输尿管疾病相关知识及手术前后注意事项。

4.有感染的风险：与手术创伤、留置引流管有关。

5.有肾功能损害加重的风险：与输尿管长期梗阻未解除有关。

6.睡眠形态紊乱：与疼痛、焦虑有关。

（二）护理目标

1.短期目标（入院至术前）：（