下腔静脉滤器血栓形成的护理个案.docxVIP

下腔静脉滤器血栓形成的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，65岁，因“左下肢肿胀、疼痛3天，加重1天”于2025年3月10日入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制在130-140/80-85mmHg；2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍缓释片（0.5gtid），空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L。1年前因“右下肢深静脉血栓形成”在我院行下腔静脉滤器植入术（永久性滤器），术后规律服用华法林钠片（3mgqd），期间未定期监测凝血功能。否认冠心病、脑血管疾病病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者3天前无明显诱因出现左下肢肿胀，以小腿为主，伴轻微胀痛，活动后加重，休息抬高患肢后稍缓解，未予重视。1天前上述症状明显加重，左下肢肿胀蔓延至大腿，疼痛加剧，呈持续性胀痛，夜间难以入眠，遂来我院急诊就诊。急诊行左下肢血管超声检查提示：左下肢gu静脉、腘静脉血栓形成。为进一步治疗收入我科。患者自发病以来，精神状态差，食欲减退，睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。

（三）体格检查

体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压135/82mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。神志清楚，精神萎靡，急性病容。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

专科检查：左下肢明显肿胀，皮肤张力增高，皮温较右侧高0.5℃，颜色潮红。左大腿周径（髌骨上缘15-处）为52-，右侧为45-；左小腿周径（髌骨下缘10-处）为38-，右侧为32-。左下肢gu三角区、腘窝处压痛明显，Homans征阳性（左下肢伸直，将踝关节急速背屈时，小腿肌肉深部疼痛），足背动脉搏动可触及，双侧对称。右下肢无肿胀、压痛，活动正常。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数7.8×10?/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白125g/L，血小板计数180×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间（PT）18.5秒（正常参考值11-14秒），国际标准化比值（INR）1.5（正常参考值0.8-1.2），活化部分凝血活酶时间（APTT）45秒（正常参考值25-35秒），凝血酶时间（TT）16秒（正常参考值11-16秒），纤维蛋白原4.2g/L（正常参考值2-4g/L），D-二聚体3.5mg/L（正常参考值＜0.5mg/L）。空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小时血糖9.8mmol/L。肝肾功能、电解质均在正常范围。

2.影像学检查：左下肢血管超声（2025年3月10日急诊）：左下肢gu静脉、腘静脉管腔内探及低回声充填，探头加压管腔不可压缩，彩色多普勒血流显像示管腔内血流信号消失，提示左下肢gu静脉、腘静脉血栓形成。下腔静脉CT血管造影（CTA）（2025年3月11日）：下腔静脉滤器位置正常，滤器内及滤器下方下腔静脉管腔内可见不规则低密度充盈缺损，提示下腔静脉滤器血栓形成，左髂总静脉、左髂外静脉管腔内亦可见血栓形成。双肺CT平扫未见明显肺栓塞征象。

（五）病情评估与诊断

根据患者病史、症状、体征及辅助检查结果，目前诊断为：1.下腔静脉滤器血栓形成；2.左下肢深静脉血栓形成（gu静脉、腘静脉）；3.高血压病2级（很高危组）；4.2型糖尿病。患者存在血栓x、肺栓塞等潜在风险，病情较为危急，需及时给予抗凝、溶栓等治疗及密切的护理观察。

二、护理计划与目标

（一）整体护理目标

通过积极有效的护理干预，使患者左下肢肿胀、疼痛症状得到缓解，下腔静脉滤器血栓稳定并逐渐溶解，预防肺栓塞等严重并发症的发生；患者焦虑情绪得到改善，掌握疾病相关知识及自我护理技能；住院期间无护理并发症发生，顺利康复出院。

（二）具体护理目标

1.生理方面：（1）患者左下肢肿胀在1周内明显消退，大腿周径缩小至48-以下，小腿周径缩小至35-以下；（2）疼痛评分（采用数字评分法NRS）由入院时的7分降至3分以下；（3）凝血功能指标逐渐恢复至治疗目标范围（INR维持在2.0-3.0）；（4）未发生肺栓塞、出血等并发症。

2.心理方面：患者焦虑评分（采用焦虑自评xSAS）由入院时的65分降至50分以下，能主动与医护人员沟通，情绪稳定。

3.社会功能方面：患者及家属掌握下腔静脉滤器血栓形成及深静脉血栓的相关知识、用药注意事项、活动与饮食要求，出院后能遵医嘱规律服药、定期复查。

（三）护理诊断

1.