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下泌尿道结石的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，45岁，已婚，汉族，职业为办公室职员。因“右侧腰腹部疼痛伴肉眼血尿6小时”于2025年9月15日14:00急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。吸烟史20年，每日约10支，偶有饮酒史，饮食偏咸，饮水量较少，每日约800ml。家族中无泌尿系统结石病史。

（二）主诉与现病史

患者6小时前无明显诱因出现右侧腰腹部持续性胀痛，呈阵发性加剧，疼痛程度VAS评分7分，疼痛放射至会阴部及右侧大腿内侧，伴恶心、未呕吐，同时发现肉眼血尿，呈洗肉水样，无血凝块。自行口服“布洛芬缓释胶囊”0.3g后疼痛无明显缓解，遂来我院急诊就诊。急诊查尿常规：尿红细胞（+++），尿白细胞（-），尿蛋白（+）；泌尿系超声提示：右侧输尿管下段可见一大小约0.8-×0.5-的强回声光团，后方伴声影，右侧肾盂轻度分离约1.2-，膀胱内未见明显异常。急诊以“右侧输尿管下段结石伴肾绞痛、肉眼血尿”收入我科。

（三）身体评估

入院时体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg，身高175-，体重82kg，BMI26.8kg/m2。神志清楚，精神状态欠佳，急性病容，痛苦表情。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性正常。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，右侧肾区叩击痛（+），右侧输尿管走行区压痛（+），尤以右侧下腹部压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数220×10?/L。尿常规：尿比重1.025，pH值5.5，尿红细胞（+++），尿白细胞（-），尿蛋白（+），尿糖（-），尿酮体（-），尿亚硝酸盐（-）。血生化：肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，尿酸420μmol/L，血钙2.3mmol/L，血磷1.1mmol/L，血钾3.5mmol/L，血钠1xmmol/L，血糖5.6mmol/L，总胆固醇5.3mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L。

2.影像学检查：泌尿系超声（2025年9月15日，急诊）：双肾大小形态正常，实质回声均匀，右侧肾盂轻度分离约1.2-，右侧输尿管下段距膀胱入口约1.5-处可见一大小约0.8-×0.5-的强回声光团，后方伴声影，左侧输尿管无扩张，膀胱充盈良好，壁光滑，内未见明显异常回声。泌尿系CT平扫（2025年9月15日，入院后）：右侧输尿管下段见一类圆形高密度影，大小约0.9-×0.6-，CT值约1100HU，相应层面输尿管管腔扩张，管壁增厚，右侧肾盂及输尿管上段轻度扩张积液，双肾实质未见明显异常密度影，膀胱内未见异常密度影。

3.其他检查：心电图：窦性心律，大致正常心电图。胸片：双肺纹理清晰，心膈未见明显异常。

（五）护理评估

1.疼痛：患者右侧腰腹部疼痛伴阵发性加剧，VAS评分7分，疼痛与输尿管结石刺激管壁、引起输尿管痉挛有关。

2.排尿异常：存在肉眼血尿，与结石损伤输尿管黏膜导致黏膜出血有关；同时需警惕结石梗阻导致排尿困难的可能。

3.体液不足风险：患者因疼痛可能出现出汗较多，且部分患者可能因恶心呕吐导致体液丢失，加之饮水量偏少，存在体液不足风险。

4.知识缺乏：患者对下泌尿道结石的病因、治疗方法、预防措施及自我护理知识了解不足，如饮食中盐分摄入过多、饮水量少等不良生活习惯未纠正。

5.焦虑：患者因突发剧烈疼痛、肉眼血尿，对病情及治疗预后存在担忧，表现出精神紧张、焦虑情绪。

6.潜在并发症：可能出现尿路感染、结石嵌顿导致肾功能损伤、肾周脓肿等并发症。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断与优先顺序

1.急性疼痛：与输尿管结石刺激、输尿管痉挛有关（优先解决）。

2.排尿异常：肉眼血尿，与结石损伤输尿管黏膜有关。

3.有体液不足的风险：与疼痛出汗、恶心呕吐及饮水不足有关。

4.知识缺乏：缺乏下泌尿道结石的病因、治疗、预防及自我护理知识。

5.焦虑：与突发疾病、疼痛及担心预后有关。

6.潜在并发症：尿路感染、肾功能损伤、肾周脓肿等。

（二）护理目标

1.患者疼痛