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下肢化脓性浅表血栓静脉炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者女性，65岁，因“左下肢红肿热痛5天，加重伴脓性分泌物1天”于2025年3月10日入院。患者5天前无明显诱因出现左下肢小腿内侧皮肤红肿，范围约3-×4-，伴*局部皮温升高、疼痛，行走时疼痛加剧，休息后可稍缓解，自行涂抹“红花油”后症状无改善。1天前上述红肿范围扩大至6-×8-，*局部出现破溃，有黄色脓性分泌物渗出，量约5ml，伴发热，体温最高达38.8℃，无畏寒、寒战，无胸闷、气促，无头晕、头痛。为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“左下肢化脓性浅表血栓静脉炎”收入我科。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg；有2型糖尿病病史8年，长期皮下注射“胰岛素注射液（诺和灵30R）早18U、晚16U”，空腹血糖控制在7-8mmol/L，餐后2小时血糖控制在9-10mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

（二）入院评估

1.生命体征：体温38.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/82mmHg，血氧饱和度98%（自然状态下）。

2.一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神萎靡，急性病容，被迫体位（左下肢制动），查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，右下肢活动正常，左下肢情况见专科检查。生理反射存在，病理反射未引出。

3.专科检查：左下肢小腿内侧可见6-×8-红肿区域，边界欠清，*局部皮温明显高于对侧，触痛明显，红肿区域中央可见2-×1.5-破溃创面，有黄色脓性分泌物渗出，质地稠厚，无异味。左下肢浅表静脉走行区可触及条索状硬结，长约5-，直径约0.8-，压痛阳性。左下肢足背动脉搏动良好，皮温正常，感觉正常，踝关节活动稍受限，左下肢无明显肿胀（左小腿周径32-，右小腿周径30-）。

4.实验室检查：血常规：白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞比例85.2%，淋巴细胞比例10.3%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。C反应蛋白（CRP）85mg/L，降钙素原（PCT）0.8ng/ml。凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5秒，国际标准化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶时间（APTT）35.2秒，纤维蛋白原（FIB）4.5g/L，D-二聚体0.6mg/L。血糖：空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小时血糖9.5mmol/L。肝肾功能、电解质均未见明显异常。创面分泌物培养+药敏试验：结果待回报。

5.影像学检查：左下肢浅表静脉超声：左下肢小腿内侧浅表静脉管壁增厚，管腔内可见低回声充填，探头加压管腔不可压闭，彩色血流信号消失，考虑血栓形成；周围软组织增厚，回声增强，提示炎症改变。左下肢深静脉超声：左下肢gu静脉、腘静脉、胫后静脉、腓静脉管腔通畅，内未见明显血栓回声，彩色血流信号充盈良好，探头加压管腔可压闭。

二、护理计划与目标

（一）护理目标

1.整体目标：患者住院期间左下肢红肿热痛症状明显缓解，创面感染得到有效控制，脓性分泌物减少至消失，创面逐渐愈合；血栓症状稳定，无血栓脱落及深静脉血栓形成等并发症发生；患者疼痛评分降至3分以下；掌握下肢化脓性浅表血栓静脉炎的相关知识及自我护理技能；血压、血糖控制在目标范围内。

2.具体目标：（1）入院3天内，患者体温降至37.5℃以下，左下肢红肿范围缩小，脓性分泌物减少。（2）入院7天内，左下肢红肿热痛症状明显减轻，创面肉芽组织生长良好，无脓性分泌物。（3）住院期间，患者疼痛评分持续≤3分，左下肢活动能力逐渐恢复。（4）住院期间，未发生深静脉血栓、肺栓塞等并发症。（5）出院前，患者及家属能正确复述疾病相关知识、用药注意事项及自我护理方法。

（二）护理诊断

1.疼痛：与下肢浅表静脉血栓形成及*局部炎症反应有关。

2.体温过高：与下肢创面感染有关。

3.有感染扩散的风险：与创面化脓性感染、机体抵抗力下降有关。

4.肢体活动障碍：与下肢疼痛及炎症刺激有关。

5.知识缺乏：与对下肢化脓性浅表血栓静脉炎的疾病知识、治疗及护理方法不了解有关。

6.焦虑：与疾病带来的疼痛、担心