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下咽恶性肿瘤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，65岁，因“进行性吞咽困难3月余，声音嘶哑1月”入院。患者既往有吸烟史40年，平均每日20支，饮酒史35年，平均每日饮用白酒约250ml。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术史、外伤史及药物过敏史。入院时神志清楚，精神状态尚可，营养中等，自动体位，查体合作。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现吞咽困难，起初进食固体食物时明显，可自行进食半流质食物，未予重视。近1个月来吞咽困难逐渐加重，进食半流质食物也感费力，伴声音嘶哑，无明显咽痛、咯血、呼吸困难等症状。为求进一步诊治来我院就诊，门诊行电子喉镜检查提示：下咽右侧梨状窝可见一约2.5-×3.0-新生物，表面不光滑，质脆，触之易出血，累及右侧声带，声带活动受限。取病理活检示：鳞状细胞癌。门诊以“下咽恶性肿瘤（右侧梨状窝，T3N1M0）”收入院。患者自发病以来，食欲下降，睡眠尚可，大小便正常，体重近3个月下降约5kg。

（三）体格检查

体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，身高172-，体重62kg，体重x20.9kg/m2。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颈部无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉部：外耳道清洁，乳突区无压痛；鼻腔黏膜光滑，鼻中隔居中，各鼻窦区无压痛；口唇无发绀，口腔黏膜光滑，牙龈无红肿出血，伸舌居中，咽喉部黏膜慢性充血，右侧梨状窝可见新生物，表面不光滑，触之易出血，右侧声带活动受限，声门闭合不全。颈部对称，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。胸廓对称，呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.电子喉镜检查（2025年7月10日）：下咽右侧梨状窝可见一2.5-×3.0-新生物，表面不光滑，质脆，触之易出血，累及右侧声带，声带活动受限，声门闭合不全。鼻咽部及喉部其余结构未见明显异常。

2.病理检查（2025年7月12日）：（下咽右侧梨状窝）鳞状细胞癌，中分化。

3.颈部增强CT（2025年7月15日）：右侧梨状窝区可见不规则软组织肿块影，大小约2.6-×3.1-，边界不清，增强扫描可见不均匀强化，侵犯右侧喉旁间隙，右侧颈部Ⅱ区可见一枚肿大淋巴结，大小约1.2-×0.8-，边界清，增强扫描可见环形强化。甲状腺、气管、食管未见明显受压移位，双侧颈部其余区域及锁骨上窝未见明显肿大淋巴结。

4.胸部CT（2025年7月15日）：双肺纹理清晰，走行自然，双肺未见明显结节及肿块影，纵隔内未见明显肿大淋巴结，心影大小形态正常，双侧胸腔未见积液。

5.腹部超声（2025年7月16日）：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。

6.实验室检查（2025年7月17日）：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L；血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.6mmol/L；肿瘤标志物：癌胚抗原2.5ng/ml，细胞角蛋白19片段3.0ng/ml，均在正常范围。

（五）心理社会评估

患者得知自己患有恶性肿瘤后，情绪低落，表现出明显的焦虑和恐惧，担心治疗效果及预后，害怕手术疼痛和术后并发症。患者配偶及子女对其病情较为关心，经济条件尚可，能够承担治疗费用，但患者因担心给家人带来负担而感到自责。患者平时社交活动较少，主要依靠家人支持。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.营养失调：低于机体需要量与吞咽困难、食欲下降有关。

2.焦虑与担心疾病预后、手术治疗及术后恢复有关。

3.疼痛与肿瘤侵犯周围组织及手术创伤有关。

4.有感染的危险与手术创伤、机体抵抗力下降、口腔卫生不良有关。

5.吞咽功能障碍与肿瘤侵犯下咽及声带、手术切除部分下咽组织有关。

6.语言沟通障碍与声音嘶哑、手术切除声带或喉部组织有关。

7.知识缺乏与对下咽恶性肿瘤的治疗、护理及康复知识不了解有关。

8.有皮肤完整性受损的危险与长期卧床、**局部受压有关。

（二）护理目标