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下肢骨折的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者张某某，女性，78岁，于2025年9月15日因“行走时不慎摔倒致右髋部疼痛、活动受限2小时”入院。患者神志清楚，精神状态尚可，发育正常，营养中等，自主体位受限，由平车推入病房。入院时T36.8℃，P82次/分，R19次/分，BP135/85mmHg，体重55kg，身高158-。

（二）主诉与现病史

患者2小时前在小区散步时，因地面湿滑不慎摔倒，右侧臀部着地，当即感右髋部剧烈疼痛，无法站立及行走，活动右下肢时疼痛加剧。家属立即拨打120急救电hua，送至我院急诊。急诊行右髋部X线检查示：右侧gu骨颈骨折（GardenⅣ型）。为进一步治疗，以“右侧gu骨颈骨折”收入骨科病房。患者自发病以来，无头痛、头晕，无胸闷、气促，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀，二便未解，食欲尚可，睡眠因疼痛受影响。

（三）既往史

既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制尚可。糖尿病病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L之间。否认冠心病、脑血管疾病病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、输血史，否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地计划执行。

（四）体格检查

1.全身检查：神志清楚，精神尚可，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理曲度存在，无畸形，活动度正常。

2.专科检查：右髋部肿胀明显，*局部皮肤无破损，皮温稍高。右腹gu沟中点下方压痛（+），大转子叩痛（+），右髋关节活动严重受限，髋关节屈伸、内收、外展、旋转均不能，右下肢呈短缩、外旋畸形（外旋约45°），右下肢长度较左下肢短缩约3-。足背动脉搏动良好，右侧足背动脉搏动强度与左侧一致，皮肤感觉正常，末梢血液循环良好，甲床充盈时间＜2秒。

（五）辅助检查

1.影像学检查：2025年9月15日右髋部X线片（片号：XR20250915088）示：右侧gu骨颈骨皮质连续性中断，骨折线贯穿gu骨颈，gu骨头轻度移位，Garden分型为Ⅳ型。胸部X线片示：双肺纹理清晰，未见明显实变影，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。

2.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例65%，红细胞计数3.8×1012/L，血红蛋白115g/L，血小板计数220×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。生化检查：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素12μmol/L，直接胆红素3.5μmol/L，间接胆红素8.5μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，血糖7.2mmol/L（空腹），血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，总蛋白65g/L，白蛋白38g/L。糖化血红蛋白6.8%。

（六）心理社会评估

患者为退休教师，家庭关系和睦，子女均在本地工作，能定期前来探望。患者平时性格开朗，但此次受伤后因疼痛及担心预后，出现焦虑情绪，表现为情绪低落、入睡困难，反复向医护人员询问病情及治疗效果，对手术存在一定的恐惧心理。患者及家属对疾病的相关知识了解较少，希望得到详细的健康指导。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.疼痛：与gu骨颈骨折及软组织损伤有关。

2.躯体活动障碍：与骨折后肢体短缩、畸形及疼痛限制活动有关。

3.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、*局部皮肤受压有关。

4.有深静脉血栓形成的风险：与下肢骨折后活动减少、血液回流缓慢有关。

5.焦虑：与担心疾病预后及手术风险有关。

6.知识缺乏：与对gu骨颈骨折的治疗、护理及康复知识不了解有关。

7.有感染的风险：与手术创伤有关。

（二）护理目标

1.患者疼痛得到有效缓解，疼痛评分≤3分。

2.患者在医护人员指导下能进行适当的肢体活动，未发生关节僵硬等并发症。

3.患者皮肤保持完整，无压疮发生。

4.患者未发生深静脉血栓形成。

5.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。

6.患者及家属掌握gu骨颈骨