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医学系统性硬化症肺间质病变案例分析课件演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

01前言

前言作为呼吸与风湿免疫科的临床护士，我接触过许多因结缔组织病累及肺部的患者，但系统性硬化症（SSc）相关肺间质病变（ILD）的复杂与棘手，始终让我印象深刻。SSc是一种以皮肤和内脏器官纤维化、血管病变为特征的自身免疫性疾病，全球发病率约为2.3-12.6/10万，而肺间质病变（ILD）是其最常见的内脏受累表现，约70%的SSc患者会出现不同程度的肺损伤，且是SSc患者首位死因（占35%-40%）。

记得三年前，我参与护理过一位典型的SSc-ILD患者王女士。她从“手指遇冷变白变紫”的雷诺现象，到“爬两层楼就喘”的气促，再到肺部CT上逐渐蔓延的“网格影”，每一步都提醒着我们：SSc-ILD的病程像一根缓慢燃烧的导火索，早期隐匿，晚期致命。而护理，正是这根导火索的“灭火器”——通过系统评估、精准干预和全程照护，我们能延缓肺纤维化进展，提升患者生活质量。

前言今天，我将以王女士的病例为线索，结合临床实践，与大家分享SSc-ILD患者的护理要点。

02病例介绍

病例介绍王女士，52岁，家庭主妇，2021年3月因“活动后气促3月，加重伴干咳1周”入院。

主诉与现病史：患者3年前无诱因出现双手遇冷后变白、变紫，保暖后缓解（雷诺现象），未重视。1年前开始出现双手皮肤紧绷，逐渐蔓延至前臂，伴口周皮肤发紧、张口困难。3月前无诱因出现爬2层楼后气促，休息可缓解；1周前气促加重，平地步行50米即感呼吸困难，伴阵发性干咳，无发热、胸痛。外院查胸部高分辨CT（HRCT）提示“双肺下叶网格影、蜂窝样改变，牵拉性支气管扩张”；肺功能示“限制性通气功能障碍，FVC占预计值58%，DLCO占预计值42%”；风湿免疫抗体：抗Scl-70抗体（+），抗核抗体（ANA）1:1000（斑点型）。为进一步治疗收入我科。

既往史：否认高血压、糖尿病，无吸烟史，无粉尘接触史。

病例介绍入院时查体：T36.5℃，P92次/分，R22次/分，BP120/75mmHg，SpO?（未吸氧）89%。慢性病容，神清，口唇稍发绀；面部皮肤菲薄、紧绷，鼻端变尖，口裂缩小（“面具脸”）；双手皮肤硬化，指端可见色素沉着及毛细血管扩张，双前臂皮肤弹性减退；双下肺可闻及Velcro啰音（细湿啰音，类似撕开尼龙搭扣声），心率齐，无杂音；双下肢无水肿。

辅助检查：

血气分析（未吸氧）：pH7.45，PaO?62mmHg，PaCO?38mmHg（Ⅰ型呼吸衰竭）；

血清学：血沉（ESR）35mm/h，C反应蛋白（CRP）8mg/L，类风湿因子（RF）25IU/ml；

病例介绍心脏超声：估测肺动脉收缩压（PASP）38mmHg（轻度升高）；

皮肤活检：真皮层胶原纤维增生，小血管壁增厚。

03护理评估

护理评估接到王女士的护理任务后，我从“生物-心理-社会”多维度展开系统评估，目的是找出影响她健康的关键问题。

健康史评估通过与患者及家属沟通，我梳理出疾病发展的“时间线”：雷诺现象（3年）→皮肤硬化（1年）→肺受累（3月）。这符合SSc“先血管病变，后纤维化”的病理进程。患者无明确诱因，起病隐匿，早期仅关注皮肤症状，忽视了雷诺现象的警示意义——这也是许多SSc患者就诊延迟的常见原因。

身体状况评估呼吸系统是评估重点：

呼吸频率（22次/分）、SpO?（89%）提示低氧血症；

Velcro啰音是ILD的典型体征，提示肺泡-间质纤维化；

肺功能（FVC↓、DLCO↓）提示肺容量减少、弥散功能障碍；

血气分析（PaO?62mmHg）符合Ⅰ型呼吸衰竭诊断。

皮肤评估：双手及前臂皮肤硬化（SSc的“局限性皮肤型”？不，患者皮肤已累及前臂，属“弥漫性皮肤型”，更易发生内脏受累），指端色素沉着（长期缺血导致），皮肤弹性差（胶原沉积），存在皮肤完整性受损风险。

其他系统：心脏超声提示PASP轻度升高（需警惕肺动脉高压进展）；口裂缩小影响进食，需评估营养状况（患者BMI19.2，偏瘦）。

心理社会评估王女士入院时情绪低落，反复说“我以前能爬山，现在走几步就喘，拖累家人”。其丈夫陪同，表现出担忧但缺乏疾病认知。通过心理量表（PHQ-9）评估，王女士存在轻度抑郁（得分10分），主要因疾病进展、生活能力下降和经济压力（长期用药）所致。

04护理诊断

护理诊断01在右侧编辑区输入内容基于评估结果，我提炼出以下5项核心护理诊断（按优先级排序）：02依据：SpO?89%（未吸氧），PaO?62mmHg，活动后气促加重。1.气体交换受损与肺间质纤维化导致肺泡-毛细血管膜增厚、弥散功能障碍有关

活动无耐力与低氧血症、肺功能下降导致机体缺氧