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呼吸衰竭有创通气个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，68岁，已婚，退休工人，于202X年X月X日因“反复咳嗽、咳痰10年，加重伴呼吸困难3天”急诊入院。患者身高172cm，体重65kg，既往有慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史10年，长期规律吸入“布地奈德福莫特罗粉吸入剂（160/4.5μg），1吸/次，2次/日”，症状控制尚可；有高血压病史8年，长期口服“硝苯地平缓释片（20mg），1次/日”，血压控制在130-145/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病等其他慢性病史，否认药物过敏史，无吸烟、饮酒史，无手术、外伤史。

（二）病史评估

患者10年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，咳白色黏液痰，量约5-10ml/日，晨起时明显，伴活动后气短，在当地医院诊断为“COPD”，长期规律使用吸入药物治疗，症状反复发作，每年急性加重1-2次，经抗感染、平喘等治疗后可缓解。3天前患者因受凉后出现咳嗽、咳痰加重，咳黄色脓性痰，量增至20-30ml/日，伴明显呼吸困难，活动后加剧，夜间不能平卧，自行增加吸入药物剂量后症状无改善，且出现意识模糊、烦躁不安，家属遂送至我院急诊。急诊查体示血氧饱和度82%（未吸氧状态），给予鼻导管吸氧（氧流量5L/min）后，血氧饱和度升至88%，急查动脉血气分析示pH7.28，PaCO?86mmHg，PaO?45mmHg，BE-3.2mmol/L，急诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期、Ⅱ型呼吸衰竭”收入我科ICU。

（三）身体评估

入院时查体：T38.9℃，P122次/分，R34次/分，BP156/98mmHg，SpO?88%（鼻导管吸氧5L/min）。患者神志模糊，烦躁不安，查体欠合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，无出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。口唇发绀，口腔黏膜无溃疡，伸舌居中。颈软，无抵抗，颈静脉充盈，未见明显怒张，肝颈静脉回流征阴性。桶状胸，双侧胸廓对称，肋间隙增宽，双侧呼吸运动减弱，语颤减弱，叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，可闻及广泛湿性啰音及哮鸣音，以双肺底明显。心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间外1.0cm，未触及震颤，心界向左扩大，心率122次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

动脉血气分析（入院时，鼻导管吸氧5L/min）：pH7.28，PaCO?86mmHg，PaO?45mmHg，HCO??36.5mmol/L，BE-3.2mmol/L，SaO?88%。

血常规：白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞百分比89.2%，淋巴细胞百分比7.8%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L。

生化检查：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶42U/L，总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，血肌酐88μmol/L，尿素氮7.2mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，血糖8.9mmol/L（空腹）。

凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原3.5g/L，D-二聚体0.5mg/L。

痰培养+药敏：入院后第2天痰培养结果示肺炎克雷伯菌生长，对哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦敏感，对左氧氟沙星、头孢曲松耐药。

胸部CT（入院时）：双肺散在斑片状、絮状模糊影，以双肺下叶为著，提示肺部感染；双肺透亮度增加，肺纹理稀疏、紊乱，肺大泡形成，符合COPD改变；心影增大，主动脉结钙化。

心电图：窦性心动过速，心率122次/分，未见明显ST-T改变。

（五）入院诊断

慢性阻塞性肺疾病急性加重期

Ⅱ型呼吸衰竭

肺部感染（肺炎克雷伯菌感染）

高血压病2级（很高危）

二、护理问题与诊断

（一）气体交换受损

与肺通气/换气功能障碍（COPD急性加重、肺部感染导致气道阻塞、肺泡通气不足）、呼吸肌疲劳有关。依据：患者入院时动脉血气分析示pH7.28，PaCO?86mmHg，PaO?45mmHg，SpO?88%（吸氧5L/min）；查体可见口唇发绀，呼吸急促（R34次/分），双肺闻及广泛湿性啰音及哮鸣音。

（二）清理呼吸道无效

与气道分泌物黏稠（黄色脓性痰）、咳嗽无力（呼吸肌疲劳）、人工气道建立（后续行气管