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腹腔镜胆囊切除术个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女性，45岁，汉族，已婚，育有1子，职业为超市收银员，居住于本市某小区。患者无吸烟、饮酒史，否认药物过敏史，日常饮食不规律，喜食油腻食物（如油炸食品、动物内脏），每周食用次数约3-4次，日均运动量不足30分钟。

（二）主诉

反复右上腹疼痛3年，加重伴恶心1天。

（三）现病史

患者3年前无明显诱因出现右上腹疼痛，呈隐痛，疼痛无放射，与进食油腻食物相关，餐后约30分钟发作，持续1-2小时后可自行缓解，未予系统诊治。此后上述症状反复发作，频率约每月1-2次，均自行缓解。1天前患者进食炸鸡后再次出现右上腹疼痛，疼痛程度较前明显加重，呈绞痛，向右肩背部放射，伴恶心，无呕吐、发热、黄疸，无腹泻、黑便。自行服用“颠茄片”后症状无缓解，为求进一步治疗来院就诊，门诊以“慢性胆囊炎急性发作、胆囊结石”收入我科。

入院时患者神志清楚，精神萎靡，痛苦面容，查体：体温37.2℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg，身高160cm，体重68kg，体重指数（BMI）26.5kg/m2，属于超重范围。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，右上腹压痛明显，无反跳痛及肌紧张，墨菲征（+），肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音正常，约4次/分。

（四）既往史

患者既往有“高血压病”病史5年，最高血压150/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片（20mg，每日2次）”降压治疗，血压控制在125-140/80-90mmHg。否认冠心病、糖尿病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大外伤史，否认输血史，预防接种史随当地计划进行。

（五）辅助检查

血常规：白细胞计数11.2×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比78.5%（参考值50-70%），淋巴细胞百分比18.2%（参考值20-40%），红细胞计数4.5×1012/L（参考值3.8-5.1×1012/L），血红蛋白130g/L（参考值115-150g/L），血小板计数220×10?/L（参考值100-300×10?/L），提示存在细菌感染。

肝功能：总胆红素18.5μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素5.2μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），间接胆红素13.3μmol/L（参考值1.7-13.7μmol/L），谷丙转氨酶（ALT）65U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶（AST）52U/L（参考值13-35U/L），碱性磷酸酶（ALP）80U/L（参考值45-125U/L），γ-谷氨酰转肽酶（GGT）78U/L（参考值7-45U/L），提示肝细胞轻度损伤。

血脂：总胆固醇5.8mmol/L（参考值2.8-5.2mmol/L），甘油三酯2.3mmol/L（参考值0.56-1.7mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L（参考值＜3.4mmol/L），高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L（参考值＞1.04mmol/L），提示血脂异常。

腹部超声（入院前1天，外院）：胆囊大小约8.5cm×4.2cm（正常参考值长径＜9cm，前后径＜3cm），胆囊壁增厚，约0.4cm（正常参考值＜0.3cm），毛糙，胆囊内探及2枚强回声光团，后方伴声影，较大者直径约1.5cm，随体位改变移动，肝内外胆管未见扩张，胰腺、脾脏大小形态未见明显异常。

心电图：窦性心律，心率88次/分，大致正常心电图，未见ST-T段异常改变。

胸部X线片：双肺纹理清晰，未见明显实变影，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。

凝血功能：凝血酶原时间（PT）11.5秒（参考值11-14秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）32秒（参考值25-35秒），凝血酶时间（TT）15秒（参考值12-16秒），纤维蛋白原（FIB）3.2g/L（参考值2-4g/L），凝血功能正常。

（六）心理社会评估

患者对疾病及手术相关知识了解较少，担心手术安全性、术后恢复情况及治疗费用，入院后出现失眠，每晚睡眠时间约4小时，频繁向医护人员询问“手术会不会有危险”“术后多久能恢复工作”等问题，情绪焦虑。家属对患者关心程度较高，愿意配合医护人员进行护理，但同样对手术预后存在担忧。患者家庭经济状况良好，医疗费用可承担，社会支持系统完善。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：右上腹绞痛，与胆囊炎症刺激、胆囊结石梗阻有关

诊断依据：患者主诉右上腹绞痛，向右肩背部放射，疼痛视觉模拟评分（VAS）为6分；查体右上腹压痛